产后出血
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疾病
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产后大流血(英语:Postpartum hemorrhage,缩写为PPH),又称产后出血(Postpartum bleeding),妇女在生产之后可能出现的一种失血病症,通常被定义为生产后24小时内失血超过500至1,000毫升,或再加上低血容的症状与征象[2]。症状与征象首先包括心跳加快、站立时感觉昏厥、以及呼吸速度增加。若失血量增多,则可能会有寒冷的感觉、低血压、不安定感或失去意识 。在生产后6周内,产后出血的情形都可能会发生 。
最常见的原因为产后子宫收缩无力。其他可能原因包括胎盘未完全排出、子宫撕裂、或凝血功能差。产后出血通常发生在以下情形:贫血、亚洲人、婴儿身形较大或多胞胎、肥胖、40岁以上。此外,也通常发生在剖腹产后,尤其使用催产药物以及接受会阴切开术。
预防方法是尽可能减少危险因子,包含剖腹产、会阴切开术等;并在生产后给予催产素,以刺激子宫收缩。米索前列醇在催产素缺乏情况下可取代之。治疗部分则包含静脉输液、输血、以及促进子宫收缩之药物,如迈克宁(又译麦角胺)。当上述方法无效时,徒手压迫子宫也可能有效。若选择压迫腹部时,则主动脉也可能因此受压迫。另外,世界卫生组织建议非充气抗休克服装(non-pneumatic anti-shock garment)的使用,直到进一步手术能进行为止。
在发展中国家,生产时约有1.2%发生产后大出血的情形,而在这之中约3%孕妇死亡。产后出血造成全球每年约44,000至86,000件死亡,系生产时死亡的首要死因。在英国,自1800年代后期产后出血的死亡率已下降,每10万个生产中有0.4人因产后出血死亡,而在撒哈拉以南的非洲则为约150人。

1产后出血的症状

产后出血的主要临床表现为阴道流血过多,产后24小时内流血量超过500ml,继发出血性休克及易于发生感染,随病因的不同,其临床表现亦有差异,可表现为突然大量的出血,产妇迅速陷于休克状态,产妇感寒战,头晕,恶心,呕吐,打哈欠,呼吸短促,烦躁不安,检查可发现产妇面色苍白,出冷汗,四肢发冷,血压下降,脉搏细速;亦可表现为持续少量或中量流血;产后有时子宫松弛,子宫出血滞留于子宫腔及阴道内,子宫底软,触摸不清,如按摩子宫并向下推压,可见大量血液,血块流出。

2产后出血的病因

产后出血有4大原因,子宫收缩乏力约占产后出血的50%,软产道撕裂约占20%,胎盘残留或滞留占5%~10%,凝血功能障碍引起产后出血者极少。
1、子宫收缩乏力
正常情况下胎盘排出后子宫肌纤维立即收缩使其间原来开张的血窦受压,血流淤滞,血栓形成能迅速使流血量减少,其止血作用以肌纤维的缩复功能最为重要,任何影响子宫肌纤维收缩和缩复功能的因素都可引起产后子宫收缩乏力性出血。
(1)全身性因素:如产妇平素体质虚弱、有急慢性病史、产程过长滞产、精神紧张使用镇静剂过多或深度麻醉等。
(2)局部因素:①子宫肌壁过度膨胀,肌纤维过度伸张,影响肌纤维缩复,如羊水过多、多胎妊娠、巨大儿、巨大胎盘、α-地中海贫血、胎儿水肿综合征等。②多产妇反复妊娠分娩,子宫肌纤维受损,结缔组织相对增多有退行性变。③子宫发育不良或有手术瘢痕。④胎盘因素影响子宫缩复。如前置胎盘胎盘早期剥离、蜕膜坏死出血子宫肌层渗血、胎盘后血肿等。⑤膀胱、直肠过度充盈可影响子宫收缩。
2、软产道撕裂
妊娠时软产道血管丰富而充血,分娩时若发生软产道撕裂伤,失血量可以很大,特别是当裂伤涉及阴道上部宫颈及子宫时,止血往往较困难,发生软产道撕裂的原因有以下几个方面:
(1)急产:急产时因产力过强或产妇用力过猛,会阴尚未充分扩张,胎儿娩出可以造成较重的软产道裂伤。
(2)巨大胎儿:产前对胎儿大小估计不足,未作会阴切开或切口不够大可造成软产道裂伤。
(3)产科手术:如产钳手转胎头、肩难产时均可造成会阴阴道、宫颈甚或子宫下段裂伤而导致产后出血。
(4)会阴本身的弹性及伸展性差:如会阴先天性发育不良外阴阴道炎症、白色病变等。
(5)血肿形成:若损伤累及血管而产道的黏膜、皮肤保持完整或在缝合伤口时未能完全缝扎止血,或宫颈、阴道穹隆裂伤向上延伸使阔韧带内血管撕裂而形成血肿,此时外出血可能不多,但血肿内出血可以很多而导致休克。
3、胎盘残留或滞留
狗万客户端下载 凡影响胎盘正常剥离或娩出的因素均可导致胎盘残留或滞留。胎盘如未全部剥离或完全植入一般不会发生出血,只有在部分剥离或剥离后滞留于宫腔内影响子宫缩复和收缩,使子宫内血窦不能关闭而引起出血,有胎盘小叶或副胎盘残留,同样可引起出血。随着剖宫产率及人工流产率的增加,胎盘粘连及植入的机会也增多,此为影响正常胎盘剥离及娩出的因素。此外如第3产程处理不当过早揉压子宫,牵引脐带,子宫收缩乏力,胎盘附着面过大(如双胎等)不易剥离,子宫肌瘤、畸形以致影响子宫收缩,膀胱过度充盈压迫子宫下段使胎盘不能排出,胎盘嵌顿,其原因可能与产力异常或不适当的使用子宫收缩剂,因而引起子宫收缩不协调,发生子宫收缩环,胎盘被阻于其上方形成胎盘嵌顿,由于胎盘嵌顿堵塞宫颈,血液淤积在宫腔内,形成隐性出血,有时也可有大量外出血。
4、凝血功能障碍
在产科范围内的凝血功能障碍,主要发生于重型胎盘早剥妊高征、宫内死胎潴留过久、羊水栓塞等少数是因全身性出血性疾病,如血小板减少占50%,软产道撕裂约占20%,胎盘残留或滞留占5%~10%,凝血功能障碍引起产后出血者极少。

3产后出血的预防

由于产后出血常可在短时间内大量失血而发生休克抢救不及时将导致产妇死亡。所以对产后出血应着重于预防。预防措施分产前、产时与产后3阶段。

1、加强产前保健

(1)通过询问病史及各项检查,对有可能发生产后出血者进行预防性治疗。首先应纠正孕妇贫血常规补充铁剂和叶酸,提高对失血的耐受性,其次积极控制妊高征的病情,积极治疗肝炎及胎盘早剥、死胎等引起之凝血机制障碍健的病人。

(2)有产后出血可能者应住院分娩分娩前检查血型配血备用。

2、产时正确观察及处理

(1)普及新法接生。

(2)正确测量产后出血量。

(3)严密观察产程进展应用产程图监护产程可明显降低产程延长和滞产的发生率,间接减少因子宫收缩乏力所致的产后出血。

(4)根据调查资料第3产程胎盘剥离时间与产后出血关系密切。第3产程在10min以下者,产后出血明显减少。Elrefaeyh(1997)对正常妊娠32周以上阴道分娩的产妇采用口服米索前列腺醇(misoprostol)600μ的方法预防产后出血。于胎儿娩出后立即服用第3产程平均为5min。

3、产后阶段

产后出血预防的关键时刻是产后2h,因产后2h的出血量占产后24h内累计量的3/4,故产后2h产妇应在产房留察。产后2h出血量超过100~200ml时应寻找出血原因。凡因医疗条件输血条件不足须转院时应做相应紧急处理有专人护送并严密观察,做好记录。

4产后出血的治疗

1、做好孕前及孕期的保健工作,孕早期开始产前检查监护,不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。
2、对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作,这类产妇包括:(1)多孕、多产及曾有多次宫腔手术者;(2)高龄初产妇或低龄孕妇;(3)有子宫肌瘤剔除史;(4)生殖器发育不全或畸形;(5)妊高征;(6)合并糖尿病、血液病等;(7)宫缩乏力产程延长;(8)行胎头吸引、产钳等助产手术助产,特别是并用宫缩剂更需注意;(9)死胎等。
3、第一产程密切观察产妇情况,注意水分及营养的补充,避免产妇过度疲劳,必要时可酌情肌注度冷丁,使产妇有休息机会。
4、重视第二产程处理,指导产妇适时及正确使用腹压。对有可能发生产后出血者,应安排有较高业务水平的医师在场守候。有指征者适时适度作会阴侧切或会阴正中切开。接产技术操作要规范,正确引导胎头、胎肩及胎头顺利娩出。对已有宫缩乏力者,当胎肩娩出后,即肌注催产素10U,并继以静脉滴注催产素,以增强子宫收缩,减少出血。
5、正确处理第三产程,准确收集并测量产后出血量。待胎盘自然剥离征象出现后,轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘、胎膜完整排出,并仔细检查胎盘、胎膜是否完整。检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫收缩情况,按摩子宫以促进子宫收缩。
6、胎盘娩出后,产妇应继续留在产房观察2小时,因产后出血约80%发生在产后2小时内,故应重点监护,密切观察一般情况、生命指征、阴道流血和宫缩情况。但也不能忽视12小时以后的出血情况,应向产妇交代注意事项,医护人员定期巡视,发现问题及早处理。
7、失血较多尚未有休克征象者,应及早补充血容量,其效果远较发生休克后再补同等血量为好。
8、早期哺乳可刺激子宫收缩,减少阴道流血量。
产后出血评分表的应用:按照有无妊高征、人流刮宫史次数、胎儿大小、血小板计数、产前出血史等易引起产后出血的因素制定产后出血评分表,根据评分高低采取相应预防措施,可以明显降低产后出血发生率。

5产后出血的饮食

1、饮食应以清淡、易消化,富于营养为宜,平常可多吃碱性食品如豆腐、海带、奶类及各种蔬菜水果等。
2、吃富含铁的食物.动物性食物中肝脏,血豆腐及肉类中铁的含量高,吸收好.蛋黄中也含有铁,蔬菜中铁的含量较低,吸收差,但新鲜绿色蔬菜中含有丰富的叶酸,叶酸参与红血球的生成,叶酸缺乏造成大细胞贫血,也可引起混合性贫血.因此饮食中既要食入一定量的肉类,肝脏,血豆腐;也要食用新鲜蔬菜。常见的补血食品有黑豆、胡萝卜、面筋、菠菜、金针菜、龙眼肉等,补血饮食有炒猪肝、猪肝红枣羹、姜枣红糖水、山楂桂枝红糖汤、姜汁薏苡仁粥、黑木耳红枣饮料等。

6产后出血的日常护理

1、术后一周内禁食蛋类及牛奶,以避免胀气。
2、避免油腻的食物。
3、避免吃深色素的食物,以免疤痕颜色加深。
4、避免咖啡、茶、辣椒、酒等刺激性食物。5、一周后可开始摄取鱼、鲜奶、鸡精、肉类高蛋白质食物,帮助组织修复。