肺动脉高压
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疾病
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肺动脉高压是一种极度严重的疾病。75%患者集中于20~40岁年龄段,15%患者年龄在20岁以下。肺动脉高压的症状包括:呼吸短促、易于疲劳、晕厥、胸痛以及腿部和踝部水肿。此外,心脏听诊可闻P2亢进。如果不及时治疗,患者的肺动脉高压会逐步加重,甚至使寿命缩短。多数肺动脉高压相关的症状源自右心衰竭。
  在上世纪90年代以前,医学界对这种疾病确实缺少治疗手段。但此后一些新的药物陆续被研发出来,患者5年或10年平均生存率可提高数倍。药物之外,近几年基因治疗、活体肺移植、房间隔造瘘等新疗法也不断出现,现已有多种治疗手段。

1肺动脉高压的症状

1.症状
包括原发病的症状及肺动脉高压引起的症状,肺动脉高压本身症状是非特异的,轻度肺动脉高压可无症状,随病情发展可有以下表现:
(1)劳力性呼吸困难:
由于肺血管顺应性下降,心输出量不能随运动而增加,体力活动后呼吸困难往往是肺动脉高压的最早期症状。
(2)乏力:
因心输出量下降,组织缺氧的结果。
(3)晕厥:
脑组织供血突然减少所致,常见于运动后或突然起立时,也可因大栓子堵塞肺动脉,肺小动脉突然痉挛或心律失常引起。
(4)心绞痛或胸痛:
因右心室肥厚冠状动脉灌流减少,心肌相对供血不足,胸痛也可能因肺动脉主干或主分支血管瘤样扩张所致。
(5)咯血:
肺动脉高压可引起肺毛细血管起始部微血管瘤破裂而咯血。
(6)声音嘶哑:
肺动脉扩张压迫喉返神经所致。
(7)右心衰的症状
食欲缺乏、恶心、呕吐、上腹胀痛,双下肢、会阴、腰骶部水肿,胸腹水,口唇、指尖、耳廓发绀,神经系统症状等。
(8)某些类型肺动脉高压还会有原发病的症状
如结缔组织病相关性肺动脉高压可有脱发、光敏、口腔溃疡、关节炎等。
2.体征
当肺动脉压明显升高引起右心房扩大,右心衰竭时可出现以下体征:颈静脉a波明显,肺动脉瓣区搏动增强,右心室抬举性搏动,肺动脉瓣区收缩期喷射性杂音,三尖瓣区收缩期反流性杂音,右心室性第3,4心音,右心衰竭后可出现颈静脉怒张,肝脏肿大,肝颈静脉回流征阳性,下肢水肿,严重肺动脉高压,心输出量降低者脉搏弱和血压偏低。
肺动脉高压早期临床症状不典型,常被误诊或漏诊,为及早获得诊断必须密切结合临床表现,体征和实验室检查,根据不同情况选用无创伤或有创伤的检查方法,首先肯定有无肺动脉高压,然后确定其严重程度,最后确定是原发性还是继发性。
1.警惕早期自觉症状
疲乏,劳力性呼吸困难及晕厥不能认为是慢性病非特异性表现,它可能就是肺动脉高压患者的最早表现。
2.特殊体征可提示病因
如端坐呼吸,阵发性夜间呼吸困难,肺底湿啰音及胸腔积液,提示肺动脉高压为毛细血管后病变所致,心脏杂音不同可判断风湿性瓣膜病还是先天性心脏病引起;体动脉血管杂音可能是大动脉炎,肺血管杂音提示血流通过的肺血管狭窄,可能在此部位有血栓形成或肺动静脉瘘。
3.充分选用非创伤性检查
心电图有左房或左室肥厚提示肺动脉高压可能是心源性的,X线胸片显示大的肺静脉血流再分布或Kerley’s B线反映肺静脉高压,肺血增多主要发生于左向右分流性心脏病;超声心动图能够准确地诊断某些心脏病变引起的肺动脉高压,肺功能测定能帮助鉴别阻塞性或限制性肺疾病,血气分析可分清是否缺氧性肺动脉高压,放射性核素可显示肺段及其以上的血栓栓塞性肺动脉高压。
4.右心导管检查是最可靠的检查手段
可明确肺动脉高压的严重性,有无可逆性,有助于病因诊断,如肺毛细血管楔压升高,表示毛细血管后肺动脉高压,测定不同部位血氧含量可发现左向右分流,也可通过选择性肺动脉造影,发现血栓,血管畸形,发育不全或狭窄。
5.肺组织活检
用以上排除诊断法仍不能明确病因的肺动脉高压,可能为慢性反复性肺血栓栓塞,肺静脉闭塞疾病和原发性肺动脉高压,肺活组织检查可资鉴别。

2肺动脉高压的病因

一、发病原因
1.肺动脉血流量增加
(1)左向右分流的先天性心血管异常:
房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、永久性动脉干。
(2)后天获得性心内分流:
主动脉瘤破裂或主动脉Valsalva动脉瘤破入右心室或右心房,心肌梗死后室间隔穿孔(缺损)。
2.肺周围血管阻力增加
(1)肺血管床缩小:
各种原因引起的肺动脉栓塞。
(2)肺动脉管壁病变:
①肺动脉炎:雷诺综合征、硬皮病、局限性皮肤内钙质沉着、雷诺现象、指(趾)硬皮病及毛细管扩张综合征(CREST综合征)、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性神经炎、皮肌炎、肉芽肿动脉炎、嗜酸粒细胞增多症、大动脉炎。
②原发性肺动脉高压:丛性肺血管病、微血栓形成、肺静脉堵塞病。
③肺动脉先天性狭窄。
(3)肺纤维化或肺间质肉芽肿:
弥漫性肺间质纤维化、放射性肺纤维化、粟粒性肺结核、尘肺、肺癌、肺囊性纤维化、特发性含铁血黄素沉着症等。
(4)低氧血症致肺血管痉挛:
①慢性阻塞性肺病:慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘。
②呼吸运动障碍:胸膜病、胸廓畸形、多发性脊髓灰质炎、肌萎缩、肥胖症。
③高原缺氧。
(5)血黏度改变:
血浆黏度增加、红细胞增多症、红细胞积聚性增加、红细胞硬度增加。
3.肺静脉压增高
(1)肺静脉堵塞:
纵隔肿瘤或肉芽肿病、纵隔障炎、先天性肺静脉狭窄。
(2)心脏病:
左心功能不全、二尖瓣狭窄或闭锁不全、二尖瓣环钙化、左房黏液瘤、三房心。
二、发病机制
? 1.发病机制
?肺循环包括右心室、肺动脉、毛细血管及肺静脉,其主要功能是进行气体交换。血流动力学有以下四个特点:①压力低:正常静息时肺动脉压力为19/16mmHg,平均压为(12±2)mmHg,收缩压不超过25mmHg,为主动脉的1/6,肺血管灌注压也低,肺动脉和左心房间压力差仅6mmHg,为正常主动脉压力的l/7~1/10;②阻力小:因肺血管短、管壁薄、扩张度大,故血流阻力小。正常人肺血管阻力为体循环阻力的1/5~l/10;③流速快:肺脏接受心脏搏出的全部血液,但其流程远较体循环为短,故流速快;④容量大:肺血管床面积大,可容纳900mL血液,占全血量的9%。
肺动脉压=肺血管阻力×肺血流量 左心房压力
因此,肺动脉压力高低决定于肺血管阻力、肺血流量和左房压力。肺动脉大致包括3种口径和结构的血管,即外径>1000μm的弹力型动脉,介于100~1 000μm的肌型动脉和外径<100pμm的细小动脉,肌型动脉和细小动脉是影响肺动脉压的重要部位。肺动脉压的形成机制非常复杂,可分为以下几种情况:
(1)高动力性肺动脉高压(肺血流量增加):
由于肺循环有低阻、低压、高容量特点,肺血管能适应肺血量的增加,而不致使肺动脉压有明显波动,但也有一定限度,当心排血量增加2~3倍时,平均肺动脉压只增加20%~50%,增加4~5倍时,肺动脉压可增加1倍。如果长期持续血流量增加,使血管扩张,久之,能引起肺动脉结构的改变而成为不可逆性。肺血流量增加引起的肺动脉高压,多见于左向右分流的先天性心脏病或体循环有大的动静脉瘘(Eisenmenger综合征)。休息时肺循环压大多正常,在运动时心输出量明显增加,如伴有血管痉挛或血管床减少,血管容量代偿性扩张受限则肺动脉压急剧上升。
(2)高阻力性肺动脉高压(肺周围血管阻力增加):
肺血管储备能力大、扩张性大,当血管床减少70%以上才会出现明显肺动脉高压。
A.血管外压迫:各种弥漫性肺间质病变如肺纤维化、肺肉芽肿和肺浸润等,通过挤压,引起支气管张力改变,肺泡内压升高,瘢痕组织收缩,肺组织肿胀或肿块压迫等使肺部小血管狭窄和闭塞。
B.血管本身原因:严重肺气肿肺泡隔断裂,许多肺泡融合成大泡,该部毛细血管伸展而纤细,或由血管壁本身炎症或浸润性病变,小动脉内膜增生及中层肥厚。
C.血管内栓塞:小动脉炎后机化致肺小动脉闭塞,以及肺动脉主干与小血管栓塞或血栓形成。
狗万客户端下载 肺血管收缩是引起肺动脉压增高的最重要原因,低氧血症是引起肺毛细血管收缩的强烈刺激因素,从而引起血管阻力增加,导致肺动脉高压。通过慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人观察,肺动脉高压与肺动脉血氧饱和度(SaO2)密切相关,当SaO2<80%时,有2/3病人肺动脉压升高,SaO2<75% 时有95.4%病人肺动脉压升高。高原性肺动脉高压也是由低氧所致,空气中含氧量与海拔高度有关;在海拔3400m处,空气中氧分压为100mmHg,海拔5000m处,空气中氧分压为80mmHg。初到高原地区由于急性缺氧可发生急性肺水肿,久之,引起不可逆性肺动脉压升高。缺氧引起肺血管收缩可能与以下因素有关:
A.自主神经机制:肺血管受肾上腺素能交感神经和胆碱能副交感神经支配,肺小动脉周围有肾上腺素能α与β受体,当血液中氧分压降低,二氧化碳分压上升,氢离子浓度升高时,通过刺激主动脉体、颈动脉窦将冲动传入丘脑下部交感神经中枢,反射性引起肺动脉收缩,在酸中毒情况下,血管对缺氧收缩反应明显增加。
B.体液因素:缺氧时肺内肥大细胞增殖,数量增加,生成组胺能力加强,出现脱颗粒现象,释放出组胺及5-羟色胺,直接影响细胞膜,使细胞内钾离子丢失,细胞内钙离子增加,导致肌肉兴奋性增高。缺氧时前列腺素在肺内浓度升高,其中前列腺素F2a(PGF2a)和血栓素(TXA2)等为强力的肺血管收缩剂,可直接影响钙离子对平滑肌的兴奋和收缩作用并可使血小板凝集,促使血栓形成,增加血管阻力。缺氧时肺内血管紧张素Ⅰ转换酶活动增高,使血管紧张素Ⅱ增多,引起肺血管收缩。体循环压力增加,也是肺动脉压力增高的重要原因;
C.细胞因素:缺氧时ATP生成减少,细胞膜ATP酶活性降低,使肺动脉平滑肌丢钾潴钠,致负性膜电位下降,提高了肌肉兴奋性。同时在低氧酸中毒时血中游离钙离子增加,促使钙离子进入平滑肌细胞内,启动收缩装置,均可使血管收缩,阻力增加,导致肺动脉高压。
长期缺氧使肺动脉持久性收缩或支气管炎症扩散累及肺小动脉,可导致肺血管器质性损害,尤其内径为300μm以下的小动脉,使平滑肌水肿、变性、坏死、弹力板断裂及内皮细胞和弹力组织增生、纤维化,甚至管腔闭塞,致血管壁增厚、僵硬。直径小于80μm的肺细小动脉出现中膜肌层,均可使管壁顺应性下降,增加了血管阻力。
可见于原发性红细胞增多症或长期低氧引起继发性红细胞增多症使血液黏度增加。当血细胞比容>50%可使肺血管阻力增加。
(3)肺静脉高压(毛细血管后性肺动脉高压):
由于肺循环特点所决定肺动-静脉间压差很小,只有2~10mmHg,因而某些疾病使肺静脉压升高时肺动脉压也相应升高,常见于二尖瓣病变、三房心、左房黏液瘤,也可发生于长期左室功能不全,左室顺应性低下等。当肺静脉压升高时肺小动脉反应性收缩或发生于肺基底部间质纤维化使肺血管床受挤压,也是形成肺动脉高压的原因。左房压稍增加对肺动脉压影响不大,若增加1倍才会影响肺动脉压。
2.病理改变
?任何原因引起的肺动脉高压只要有足够的严重程度和时间,均可引起肺小动脉和肌型小动脉解剖和结构上的变化,管壁增厚及管腔狭窄,晚期局部萎缩及管腔扩张,就病理形态学而言,主要分4大类:
(1)致丛性肺动脉病:
此类型最常见于左向右分流的先天性心脏病,也可见于肺动脉血来源于主动脉分支的肺隔离症及典型的原发性肺动脉高压,偶见于肝硬化门静脉高压,门静脉血栓及血吸虫、艾滋病等。组织学特点是肌型肺动脉中层肥厚,内膜增生,形成同心板层样排列的内膜纤维化,管腔阻塞,细动脉机化,血管扩张性病变,类纤维素坏死及丛样病变形成,该处血管呈局限性扩张,管壁仅由一层薄的弹力膜构成盘曲的扩张血管,易发生血栓,血栓机化内皮细胞进入血栓形成海绵状血管瘤。
(2)栓塞性和血栓性肺血管病:
肌型肺动脉中层肥厚常不明显,有新老血栓,血栓机化后形成偏心性斑块样内膜纤维化,再形成纤维间隔。
(3)肺静脉高压性肺血管病:
任何能阻滞静脉血流的疾病均可引起基本相似的肺血管病变,如二尖瓣病变、左房黏液瘤、左心衰竭及纵隔纤维化等,不仅累及肺动脉、肌型动脉、细动脉、淋巴管、肺组织也受累,肌型肺动脉中层肥厚,细动脉机化,严重内膜纤维化,肺静脉中层增厚动脉化及内膜纤维化。
(4)缺氧性肺动脉高压性肺血管病:
肺血管病变主要限于较小血管,细动脉机化,内膜有纵行平滑肌细胞束或层,类似病变也可见于小静脉,较大的肌型肺动脉可能正常或轻微中层肥厚。

3肺动脉高压的预防

一级预防:针对普通人群,提倡健康的生活方式,戒烟、限酒、慎用减肥药等。
二级预防:针对高危人群,特别是患分类表中列举的基础疾病者,如先天性心脏病、结缔组织病、门脉高压、肺部疾病、慢性肺栓塞、HIV感染,服用减肥药、中枢性食欲抑制剂,家族中有特发性肺动脉高压或遗传性肺动脉高压病史者,应注意监测,积极控制、治疗原发病,及时发现肺动脉高压。
三级预防:针对肺动脉高压患者,应改善预后,积极治疗,避免怀孕、感冒、重体力活动等加重肺动脉高压病情的因素。

4肺动脉高压的治疗

1.一般措施
康复/运动和运动训练、社会心理支持、避孕、疫苗接种。
2.支持治疗
抗凝药物、利尿剂、洋地黄、吸氧。
3.靶向药物治疗
目前,已被中国国家食品药品监督管理局批准用于靶向治疗肺动脉高压的药物包括:
(1)波生坦适应证:用于第1、4类肺动脉高压患者。
注意事项:①加重水钠潴留和水肿。②有肝损害可能,用药前应进行肝功能检查,用药期间应每月查一次肝功能。③禁用于妊娠或将妊娠者,有妊娠可能的女性,应每月进行一次妊娠检查。本药还会影响激素类避孕药效果,应采取其他避孕方式。④使用前及使用后第1、3月查血红蛋白水平,后每3个月查一次。
(2)安立生坦适应证:用于第1、4类肺动脉高压患者。
注意事项:①致胎儿畸形的风险,用药期间要严格避孕,禁用于已经怀孕的及哺乳期妇女。②有肝损害可能,用药前应进行肝功能检查,用药期间应每月查一次肝功能。③不良反应:体液潴留、心衰、超敏反应、贫血等。
(3)伊洛前列素适应证:用于第1、4类肺动脉高压患者。
注意事项:①不良反应:血管扩张,头疼、咳嗽、低血压。②肝功能异常、肾功能衰竭者,应考虑减量。③出血性疾病、妊娠哺乳期妇女禁用,注意避孕。
(4)曲前列尼尔适应证:用于第1、4类肺动脉高压患者。
注意事项:不良反应有疼痛、腹泻、下颌疼痛、水肿、血管扩张以及恶心等。
4.介入治疗
先天性心脏病相关性肺动脉高压:有适应证的,可进行介入封堵治疗。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压及大动脉炎累及肺动脉者:有适应证者,可行肺血管球囊扩张术和支架置入。
球囊房间隔造口术:用于接受最佳药物联合治疗仍无效的肺动脉高压患者,而mRAP>20mmHg,静息状态下动脉氧饱和度<85%的终末期患者禁做。
5.手术治疗
肺动脉血栓内膜剥脱术:是慢性血栓栓塞性肺高压首选治疗措施,适应证为心功能Ⅲ、Ⅳ级,肺动脉平均压达30mmHg以上,肺血管阻力>300dyn·s/cm,血栓位于肺段以上动脉手术能达到者。
肺移植术:对于药物治疗无效的肺动脉高压患者者推荐做肺移植手术。

5肺动脉高压的饮食

1.有益于降压的食物
大致概括起来,有这么几类:
① 叶菜类:芹菜、茼蒿、苋莱、汕菜、韭菜、黄花菜、荠莱、菠菜等;
② 根茎类:茭白、芦笋、萝卜、胡萝卜、荸荠、马蹄;
③ 瓜果、水果类:西瓜、冬瓜、西红柿、山楂、柠檬、香蕉、水果、红枣、桑椹、茄子;
④ 花、种子、坚果类:菊花、罗布麻、芝麻、豌豆、蚕豆、绿豆、玉米、荞麦、花生、西瓜子、核桃、向日葵子、莲子心;
⑤ 水产类:海带、紫菜、海蜇、海参、青菜、海藻、牡蛎、鲍鱼、虾皮、银鱼;
⑥动物类及其他:牛奶(脱脂)、猪胆、牛黄、蜂蜜、食醋、豆制品、黑木耳、白木耳、香菇
2.软化血管的食物
葡萄干、土豆、红枣、山楂、桃、橘等控制血压。多吃富含矿物质的食物,少吃油脂,玉米油、葵花子或葵花子油、海带、紫菜等均有降胆固醇作用。麦片有助减肥,降低血压及胆固醇。
黑木耳加冰糖能降血压和防止血管硬化。和蒜、葱一起食用,可缓解冠状动脉粥样硬化。
香菇。红枣含有相当丰富的维C和维P。核桃。蜂蜜含丰富维生素,可防止血管硬化。芹菜叶降血压效果相当明显,用水烫一下,剁碎,拌上蒜泥,几乎相当于服一片降压药。每百克芹菜中含钙160毫克,一半可为人体吸收。
茄子:含维P,增强毛细血管弹性,防治高血压,动脉硬化及脑卒有较好作用,可明显减少老年斑,降低脑血管栓塞的发生率。
南瓜:润肺益气、化痰、排脓、驱虫解毒、止喘利尿、美容等功能。可预防和治疗前列腺肥大、动脉硬化、胃粘膜溃疡等作用。
生姜:抗肿瘤、防止血小板聚合,(血小板聚合导致血竣、导致心脏病发作或中风)。减轻偏头痛、有消炎效用。
玉米:玉米富含脂肪,其脂肪中的不饱和脂肪酸,特别是亚油酸的含量高达60%以上。有助于人体脂肪及胆固醇的正常代谢,可以减少胆固醇在血管中的沉积,从而软化动脉血管。
西红柿:不仅各种维生素含量比苹果、梨高24倍,而且还含维生素芦丁,它可提高机体氧化能力,消除自由基等体内垃圾,保护血管弹性,有预防血栓形成的作用。
苹果:苹果富含多糖果酸及类黄酮、钾及维生素E和C等营养成分,可使积蓄体内的脂肪分解,对推迟和预防动脉粥样硬化发作有明显作用。
海带:海带中含有丰富的岩藻多糖、昆布素,这类物质均有类似肝素的活性,既能防止血栓又能降胆固醇、脂蛋白,抑制动脉粥样硬化。
茶叶:含有茶多酚,能提高机体抗氧化能力,降低血脂,缓解血液高凝状态,增强红细胞弹性,缓解或延缓动脉粥样硬化。经常饮茶可以软化动脉血管。
大蒜:含挥发性辣素,可消除积存在血管中的脂肪,有明显降脂作用,是主治高血脂症和动脉硬化的良药。
洋葱:含有一种能使血管扩张的前列腺素A,它能舒张血管,降低血液黏度,减少血管的压力,同时洋葱还含有二烯丙基二硫化物和含硫氨基酸,可增强纤维蛋白溶解的活性,具有降血脂,抗动脉硬化的功能。

6肺动脉高压的日常护理

1、忌吃寒凉的冷饮,冰冻食物。
2、忌吃辛辣刺激性的食物。