非霍奇金淋巴瘤
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疾病
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非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin’s lymphoma,NHL)(淋巴肉瘤与网状细胞肉瘤)是一组具有不同的组织学变化、起病部位和临床所见的恶性淋巴瘤的一大类型,在我国恶性淋巴瘤中非霍 奇金淋巴瘤所占的比例远高于霍奇金病(HD)。近年来很多国家NHL的发病率有一定增高趋向。此组淋巴瘤在临床症状、病理、扩散方式和对治疗的反应等方面 都不同于霍奇金病,多为分化极差的瘤细胞,在诊断时早期常已广泛扩散。

非霍奇金淋巴瘤可能的原因大致归纳为:①免疫功能异常,如艾滋病、器官移植、类风湿关节炎和遗传性免疫缺陷等;②病毒,如成人T细胞淋巴瘤病毒(HTLV)、艾滋病病毒(HIV)、EB病毒(EBV)等;③化学物质,如农药和染发剂;④其他,如放射性暴露和HD治疗等。

控制原发病的发展比较困难,疗效较差。近年来由于放疗和联合化疗的进展,预后已有所改善。儿童时期非霍奇金淋巴瘤较霍奇金病多见,平均年龄比急性白血病高,男性发病高于女性,约3∶1。

NHL的病理类型、临床表现和治疗上远比HD复杂。从现有的资料看来,NHL是一组很不均一的疾病,病因、病理、临床表现和治疗都有差异。迄今,总的治愈率也低于HD。

1非霍奇金淋巴瘤的症状

非霍奇金淋巴瘤可见于任何年龄,临床表现可归纳如下:

1、浅表淋巴结肿大或形成结节、肿块

为最常见的首发临床表现,约 占全部病例的60%~70%,尤以颈淋巴结肿大最为常见(49.3%),其次为腋窝、腹股沟淋巴结(各占12.9%,12.7%)。淋巴结肿块大小不等、 常不对称、质实有弹性、多无压痛。低度恶性淋巴瘤时,淋巴结肿大多为分散、无粘连,易活动的多个淋巴结,而侵袭性或高度侵袭性淋巴瘤,进展迅速者,淋巴结 往往融合成团,有时与基底及皮肤粘连,并可能有局部软组织浸润、压迫、水肿的表现。

2、体内深部淋巴结肿块

可因其发生在不同的部位而引起相应的浸润、压迫、梗阻或组织破坏而致的相应症状。例如,纵隔、肺门淋巴结肿块可致胸闷、胸痛、呼吸困难、上腔静脉压迫综合征等临床表现,腹腔内(肠系膜淋巴结、腹膜后淋巴结)肿块,可致腹痛、腹块、肠梗阻、输尿管梗阻、肾盂积液等表现。

3、结外淋巴组织的增生和肿块

狗万客户端下载也 可因不同部位而引起相应症状。初诊时单纯表现为结外病灶而无表浅淋巴结肿大者约占21.9%。结外病灶以咽环为最常见,表现为腭扁桃体肿大或咽部肿块。胃 肠道黏膜下淋巴组织可受侵犯而引起腹痛、腹块,胃肠道梗阻、出血、穿孔等表现。肝脏受淋巴瘤侵犯时可有肿大、黄疸。结外淋巴瘤还可侵犯眼眶致眼球突出,单 侧或双侧乳腺肿块,并可侵犯骨髓,致贫血、骨痛、骨质破坏、甚至病理性骨折。颅内受侵犯时,可致头痛、视力障碍等颅内压增高症状。病变亦可压迫末梢神经致 神经瘫痪,例如面神经瘫痪。也可以侵入椎管内,引起脊髓压迫症而致截瘫。有些类型的非霍奇金淋巴瘤,特别是T细胞淋巴瘤,易有皮肤的浸润、结节或肿瘤。蕈 样霉菌病及Sézary综合征是特殊类型的皮肤T细胞淋巴瘤。还有一种类型的结外淋巴瘤,即鼻和鼻型NK/T细胞淋巴瘤,曾被称为“中线坏死性肉芽肿”、 “血管中心性淋巴瘤”,临床上最常见的首发部位为鼻腔,其次腭部、鼻咽和扁桃体。

由于淋巴瘤可从淋巴结(浅表及深部)及各种不同器官的结外淋巴组织发生,在其发展过程中又可侵犯各种不同组织器官,故其临床表现可非常复杂而多样化。不同组织类型的淋巴瘤也常有其临床特点。

4、全身症状

非 霍奇金淋巴瘤也可有全身症状,包括一般消耗性症状如贫血、消瘦、衰弱外,也可有特殊的“B”症状(同霍奇金淋巴瘤,包括发热、盗汗及体重减轻)。但一般来 说,非霍奇金淋巴瘤的全身症状不及霍奇金淋巴瘤多见,且多见于疾病的较晚期。实际上,在疾病晚期常见的发热、盗汗及体重下降,有时不易区分究竟是本病的临 床表现,还是长期治疗(化疗、放疗)的后果,或因晚期免疫功能受损而发生合并感染所致。

2非霍奇金淋巴瘤的病因

非霍奇金淋巴瘤的病因涉及病毒、细菌、放射线、某些化学物质以及除莠剂等多种因素。已知EB病毒与高发区Burkitt淋巴瘤和结外T/NK细胞淋 巴瘤、鼻型有关。成人T细胞淋巴瘤/白血病与人类亲T细胞病毒Ⅰ型(HTLV1)感染密切关联。胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤是由幽门螺旋杆菌感染的反应性病 变起始而引起的恶性变。放射线接触如核爆炸及核反应堆意外的幸存者、接受放疗和化疗的肿瘤患者非霍奇金淋巴瘤发病危险增高。

艾滋病、某些遗 传性、获得性免疫缺陷疾病或自家免疫性疾病如共济失调-毛细血管扩张症、联合免疫缺损综合征、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征(舍格伦综合 征,Sjegren’s syndrome)、低γ球蛋白血症以及长期接受免疫抑制药治疗(如器官移植等疾病)所致免疫功能异常均为非霍奇金淋巴瘤发病的高危因素。

3非霍奇金淋巴瘤的预防

本病的预防措施主要是规避可能导致恶性淋巴瘤的各种因素。目前认为正常免疫监视功能的丧失,免疫抑制剂的致瘤作用,潜在病毒的活跃和某些物理性(如 放射线)、化学性(如抗癫痫药物、肾上腺皮质激素)物质的长期应用,均可能导致淋巴网状组织的增生,最终出现恶性淋巴瘤。因此,注意个人及环境卫生,避免 药物滥用,在有害环境中作业时注意个人防护等。

另外由于淋巴瘤病人的病因尚不十分明确,所以预防的方法要做到:①尽可能减少感染,避免接触放射线和其他有害物质,尤其是对免疫功能有抑制作用的药物;②适当锻炼,增强体质,提高自身的抗病能力。

4非霍奇金淋巴瘤的治疗

治疗过程归纳为:①第1阶段尽可能除去肿瘤;②此后进入第2阶段重点使病体力各方面得到恢复,特别看重免疫和骨髓功能;③以后视情况再进行强化治 疗;④治疗后同样还是需要不断提高病人的机体免疫状况。而在治疗肿瘤即祛邪的同时,注意保护病人的机体特别是免疫和骨髓功能、肝肾功能也是十分重要的。

治疗失败的主要原因:①局部治疗不彻底,或在不成功的治疗后局部复发;②广泛侵犯重要脏器;③机体免疫功能严重受损给复发播散创造有利条件。

NHL治疗方式

1、对于比较局限的肿瘤:特别是原发于某些脏器的结外NHL,可先进行手术和(或)区域性放射治疗,以后根据情况加用化疗或生物治疗。对于多数Ⅰ、Ⅱ期B细胞淋巴瘤和Ⅰ期T细胞淋巴瘤这一模式均可取得较高的治愈率。

2、 对于已有播散的Ⅲ:Ⅳ期B细胞淋巴瘤或有明显播散趋向的Ⅰ、Ⅱ期T细胞淋巴瘤先行化疗比较有利,在播散趋向得到一定控制后,再采取必要的手术或放疗加强局 部或区域性控制。对于有较大肿块(一般指肿瘤直径≥10cm或纵隔肿块超过胸腔横径的1/3)或空腔脏器如胃、肠等化疗后再放疗或手术可明显降低复发及发 生穿孔、出血、梗阻等并发症的机会,常常是成败的关键。

3、对于第1次治疗失败或治疗后复发的病人:应考虑采取强化治疗加骨髓或造血干细胞移植。这些病例只有强化治疗(高剂量化疗加全淋巴结照射)才有可能争取治愈的机会。

4、 生物治疗在NHL的治疗具有一定地位:最近的资料说明中度恶性NHL在8周CHOP化疗中如再加干扰素α-2a可明显提高5年治愈率。在我国,扶正中药配 合化放疗也在一定程度上提高了远期治愈率。单克隆抗体利妥昔单抗(美罗华)对CD20阳性的B淋巴瘤无论单药或与CHOP方案联合应用均有突出疗效。是近 年来B淋巴瘤治疗的重要进展之一。

5、在某些全身性低度恶性NHL病人:机体免疫和肿瘤处在相对脆弱的平衡状态。过分的治疗不但不能提高治愈率,反会损伤机体的免疫功能。在这种情况下。小心观察等待肿瘤肯定发展时再治疗,即所谓的watchandwait,可使病人长期带瘤生存。

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NHL可能发生的一些特殊情况及其处理

1、 上腔静脉压迫综合征:多发生于纵隔NHL。急性上腔静脉压迫征应作为急症处理,除给予氧吸入、利尿药及氢化可的松以外,最好给予快作用的周期非特异性药 物,如氮芥、硝卡芥(消瘤芥)、环磷酰胺或多柔比星(阿霉素)等。最好不先做放疗,因放疗可能引起充血水肿,以致呼吸压迫加重。但经化疗病情缓解后最好加 用放疗。注射化疗药物最好由下肢冲入,以免因上肢静脉回流不畅而引起广泛的静脉内膜炎。

2、椎管内压迫:可作为首发症状,也可在治疗过程中出现。脊髓急性受压应作为急症处理。硬脊膜外的恶性淋巴瘤,可伴有或不伴有骨受侵或脊柱旁肿块。患者大多感背痛、肢体麻木、四肢无力、大小便失禁。腰椎穿刺可有压迫的表现,通过CT、MRI或脊髓造影可以比较明确地定位。

一般应立即进行椎板切除,并取活检,以解除脊髓的压迫,争取功能的恢复。以后给予放疗每4周35~40Gy。如无条件手术,可给较大剂量的氮芥或环磷酰胺,以后再做放疗。

3、 感染:很多患者到了晚期,免疫状况低下,而很多抗肿瘤药物和激素又都是免疫抑制药,放疗也有免疫抑制作用,特别是照射肺部时可使局部组织抵抗力低下,因之 很易并发感染。比较重要的是一般细菌感染,真菌感染尤其是常见的白色念珠菌和新型隐球菌,主要好发部位是肺和脑膜。其次是病毒感染,尤其是青年患者很容易 发生带状疱疹。

处理原则首先是应当重视扶正治疗和皮肤、呼吸道及消化道的卫生。一旦发生,则应给予及时处理。呼吸道的一般感染通常给予中药 野菊花、金银花、薄荷煎剂雾化吸入,服用或注射根据病原菌选择适当的抗生素。真菌感染则需给予氟康唑或酮康唑等。带状疱疹一般主要是预防继发感染,近来有 人报道干扰素、阿糖胞苷具有抗病毒作用,同时对淋巴瘤等亦有抑制作用,对于恶性淋巴瘤并发的带状疱疹也起到较好的治疗作用。

4、发热:恶性淋巴瘤的发热有时在鉴别上很困难,究竟为全身症状之一,还是合并感染,需要经过比较全面的检查(包括细致的查体和各项常规检查、血和尿培养、胸片、腹部CT、肝功能、抗链球菌溶血素“O”凝集试验、细胞免疫检查等)及观察始能肯定。

对 于长期不明原因的发热,很多单位试用广谱抗生素及氢化可的松静脉滴注,连续3~5天,以保护患者避免过分消耗。小剂量的抗过敏药及解热药如异丙嗪(非那 根)、氯苯那敏(扑尔敏)、吲哚美辛(消炎痛)、孕烯诺龙(抗炎松)等亦可达到退热的目的。但这些治疗常常可以掩盖矛盾,因之只能暂时应用。中药清热解毒 和滋阴凉血中药对退热有一定的作用。

5、贫血:恶性淋巴瘤的严重贫血,常常是预后不佳的表现。处理上除给予输血以外应尽量查明有无骨髓受 侵、溶血等因素,根据情况给予治疗。骨髓受侵时,可用合并化疗,但剂量应偏低。有溶血因素时可给予肾上腺皮质激素类药物治疗。如有脾功能亢进,则应考虑手 术。扶正中药及睾丸激素对纠正患者的慢性贫血有益,但根本的治疗还是对肿瘤的充分控制,从而促进患者的贫血得到纠正。必要时可选用红细胞生成素 (EPO),对纠正肿瘤病人的贫血有良好作用。

6、血尿酸升高、尿酸结晶:恶性淋巴瘤在晚期或经有效治疗后可有血尿酸升高和尿内排出量增多,甚至在泌尿系统形成结晶导致梗阻、无尿。

在治疗前应当常规检查肾功能、血尿酸和尿常规。对于病变广泛或血尿酸较高的患者,在治疗前及治疗中应服用别嘌醇100mg,4次/d,并保证有足够的液体摄入。服用碱性药物对防止尿酸结晶也有帮助。

7、 穿孔、出血:胃肠道恶性淋巴瘤在病情发展和治疗过程中可发生穿孔、出血。所以应当警惕和预防这种可能。一般治疗应缓慢进行,而不要给予冲击治疗,以促使机 体的修复跟上肿瘤的崩解。对于治疗前大便隐血即为阳性的患者,可适当给予止血药,同时治疗更应慎重。一旦发生穿孔或出血,应尽快手术治疗。

8、妊娠和生育:对于一般状况良好治疗后处于长期缓解的患者影响不大。有人统计3212例病人(其中女性占58%)经治疗后长期生存所生3687个活婴中,有缺陷的占3、7%。而且对病情及治疗无不良影响。我们有不少儿童患者治愈,成年后结婚并正常妊娠,其子女均正常。

但 是对病情尚不稳定或正在治疗的患者,妊娠常给患者带来过重的负担,甚至促使疾病迅速恶化。从患者的具体情况考虑,如在早妊期间患恶性淋巴瘤应引产,因放射 和化疗可能对胎儿有影响;如在妊娠后期可观察,病情加重则引产。治疗后应避孕至少2年再考虑生育问题。男患者经放射及大量化疗后可有精子缺少,也最好至少 避孕1~2年,但以后仍有正常生育能力。

9、胸膜腔及心包积液:肿瘤发展侵犯胸膜或心包引起的积液应给予化疗,有的患者全身用药即可控制, 有的患者需在尽可能抽尽积液后注射氮芥、多柔比星(阿霉素)、顺铂或阿地白介素(白细胞介素-2)等。剂量一般应根据积液量、发生的时间及浆膜吸收情况而 定,通常高于常用静脉注射量。通过2~4次腔内注射大多可收到较好的控制作用。有的患者浆膜积液是由于邻近组织较大的肿块,则最好在积液控制后加用放疗。

5非霍奇金淋巴瘤的饮食

1、饮食以清淡为主;

2、化疗期间要适当增加蛋白质,糖分的摄入,如多食一些瘦猪肉、牛肉、鸡肉、鱼肉等;

3、多吃新鲜蔬菜和水果,如卷心菜、大白菜、西瓜、猕猴桃、苹果、梨、草莓等;

4、宜多吃豆类制品,如豆腐、豆浆、黄豆芽等;

5、多吃含维生素C的食物,如橙等。

6非霍奇金淋巴瘤的日常护理

1、少食高脂肪、高胆固醇类的食物,如动物的肝脏;

2、忌食油炸类食物,如油条等;

3、少吃腌渍食品,如咸菜、酸菜、泡菜等;

4、严禁食用刺激性强的调味品。