肝硬化
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肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病,由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化,少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成,导致肝小叶结构破坏和假小叶形成,肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。临床上早期由于肝脏功能代偿较强,可无明显症状;后期则有多系统受累,以肝功能损害和门脉高压为主要表现,并常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染、癌变等严重并发症。肝硬化在我国以20~50岁的男性多见,青壮年的发病多与病毒性肝炎(乙型、丙型)及某些寄生虫感染有关。

1肝硬化的症状

1、一般症状

疲倦乏力为早期症状之一,此与肝病活动程度有关,产生易疲劳乏力的原因与食欲不振摄入热量不足以及糖类,蛋白质,脂肪等中间代谢障碍,热能产生不足有关,另外由于肝脏损害或胆汁排泄不畅时血中胆碱酯酶减少,影响神经肌肉的正常生理功能和乳酸转化为肝糖原的减少,肌肉活动后乳酸蓄积过多之故;体重下降也为常见症状,主因食欲减退,胃肠道消化吸收障碍以及体内白蛋白合成减少等;低热原因可能系肝细胞坏死,炎症活动或由于肠道细菌产生的内毒素等致热物质经侧支循环,进入体循环,未经肝脏灭活而引起,此外肝脏不能灭活致热性激素,如还原尿睾酮等也可发现。

2、消化道症状

常有食欲不振或伴有恶心,呕吐,腹胀,腹泻等症状,与肝功能障碍和门静脉高压,使胃肠道阻性充血而分泌与吸收功能发生紊乱所致,晚期出现腹水或消化道出血。

(1)食管胃底静脉曲张,痔静脉曲张:均可引起大量出血,其中食管静脉曲张破裂大出血多见,表现为呕吐大量鲜红色血并有黑便,出血常迅猛,病人可陷入休克甚至死亡,大量出血时可排出血便,痔静脉出血为鲜血便,但较少见。

(2)胃黏膜病变:常为肝硬化的并发症,由门脉高压引起的称为门脉高压性胃病,门脉高压引起胃黏膜和黏膜下血管(包括毛细血管,小动脉和小静脉)普遍扩张,扭曲,形成动静脉短路和血管瘤,黏膜下静脉动脉化所致,内镜下的特征性表现为充血性红斑,“马赛克征”或“蛇皮征”,一般在弥漫性充血,水肿的基础上出现散在的红斑,中央明显发红,周边渐淡,红白区对比显着,界限清楚,有的呈明显的蜘蛛痣样改变,常可伴有散在的甚至弥漫性的糜烂,出血或小的溃疡,可引起上消化道出血,其出血较食管静脉曲张破裂出血缓和,可有呕咖啡色物和黑便。

(3)消化性溃疡:在肝硬化病人比正常人发病多,据报道其发病率在临床尸解中分别为18.6%和17.7%,十二指肠溃疡多于胃溃疡,其发病原理可能为:

①食物中的组氨酸经脱羧后形成组胺,在肝脏内解毒,肝硬化时解毒功能低下,侧支循环形成后存在于门静脉的促胃液分泌的物质组胺,5-羟色胺均不经肝灭活直接入体循环而使胃酸分泌增加。

②门脉高压时,上消化道黏膜下静脉及毛细血管扩张,淤血引起黏膜微循环障碍,代谢紊乱,黏膜细胞坏死,形成糜烂,出血,严重时发生溃疡。

③肝硬化时常伴有内毒素血症,肠道吸收内毒素经侧支循环入体循环,加重黏膜屏障的破坏而发生溃疡及消化道出血。

④肝肾综合征时有毒物质的贮留直接破坏黏膜屏障。

⑤感染作为应激因素而发生溃疡,急诊内镜检查报道肝硬化病人上消化道出血由食管静脉曲张破裂引起者占24%~41%,而非静脉曲张破裂出血者占45%~76%。

(4)反流性食管炎:腹水病人由于腹压增高,引起胃液反流入食管,侵蚀食管黏膜发生炎症而致食管静脉破裂大出血。

(5)腹泻:相当多见,多为大便不成形,由于肠壁水肿,吸收不良(脂肪为主),烟酸缺乏等。

(6)胆系感染,胆结石:肝硬化合并此症均高于非肝硬化者,胆系感染多为慢性病毒性感染,胆结石的原因系由于慢性溶血,巨脾分泌溶血素及胆系感染而形成胆红素钙结石。

3、营养不良的表现

消瘦,贫血,有各种维生素缺乏症,如夜盲,皮肤粗糙,毛囊角化,舌光滑,口角炎,阴囊炎,脂溢性皮炎,指甲苍白或呈匙状,多发性神经炎等。

4、血液系统表现

出血倾向多见,由凝血因子缺乏及脾功能亢进血小板减少而引起皮肤黏膜出现出血点或淤斑,鼻出血,牙龈出血,女性常有月经过多,脾功能亢进时,对血细胞的生成产生抑制作用及对血细胞的破坏增加,使红,白细胞和血小板减少,贫血可因铁,叶酸和维生素B12缺乏引起,溶血性贫血可因脾功能亢进引起,病情较轻,临床不易辨认,肝炎后肝硬化还可合并再生障碍性贫血以及血液病(血小板增多症,急粒白血病,慢粒白血症,慢性淋巴性白血症及Evans综合征)。

骨髓检查有助于各种贫血的鉴别,高球蛋白血症时可能有浆细胞的增生,慢性肝功能衰竭时骨髓增生活跃,血色病病人骨髓中可有过量的含铁血黄素,罕见的病例可出现有棘红细胞贫血。

5、呼吸系统表现

狗万客户端下载血气分析表明失代偿期肝硬化病人中约半数血氧饱和度降低,氧分压下降,不合并原发性心肺疾病的肝硬化病人由于肺血管异常而出现的动脉氧合不足,动脉低氧血症,发绀,杵状指等症候群称为肝肺综合征,临床上主要表现肝硬化伴发发绀,杵状指,发生机制主要是右向左分流所致,肝硬化时可并发肺动静脉瘘和胸膜蜘蛛痣,可使静脉血未经气体交换而直接分流入肺静脉,病人出现明显的发绀,低氧血症,而且吸氧难以纠正,本病可以用二维超声心动图诊断,采用靛氰绿(ICG)为显影药,与生理盐水适当搅拌可产生微气泡,当从外周静脉注入后,在正常人仅右心显影,气泡不会出现于左心,当存在肺内动静脉分流,则表现为左房延迟显影,99mTc-MAA核素扫描对肺内分流的诊断也有意义,因白蛋白聚合物平均直径为20~60祄,注射后被肺泡毛细血管捕捉而不能在肺外出现,当在肺外扫描发现99mTc-MAA蓄积,则可以认为存在动静脉分流,另外,肺内动静脉的功能性分流也与肝肺综合征存在密切的关系,造成功能性分流的因素可能为心输出量的增加和血管容积的扩张;肺内扩血管物质与缩血管物质比例失常;低氧性肺血管收缩等,同时,门静脉至肺静脉的侧支血管形成以及大量腹水使横膈抬高而减少肺活量也是血氧饱和度降低的原因。

6、皮肤表现

可有黄疸,血胆红素多在17.1~51.3祄ol/L以下,可能由于溶血引起,但多数因肝细胞功能障碍对胆红素不能摄取或不能结合,排泌等所致,若肝细胞有炎症坏死,黄疸加深,可达68.4~85.5祄ol/L以上,甚至达342.0祄ol/L。

(1)胡萝卜素血症(carotinemia):正常时肝细胞能将胡萝卜素转为维生素A,由于肝功能减退,在食用大量胡萝卜素的水果或蔬菜时,出现胡萝卜素血症,皮肤,手掌,足心呈黄色。

(2)蜘蛛痣:典型蜘蛛痣的形状是中央隆起3~5mm,周围直径2~3mm,称体部,该部体温较周围高3℃;周围呈血管网,称为爪,每个爪的分支如放大20倍,可以看出有6~7个小分支,蜘蛛痣大小不等,多种多样,初发者可仅1mm大小,特点是鲜红色,血流方向为自中央流向四周,用大头针尖压体部,周围血管网即消失,较大的蜘蛛痣中央可有搏动,望诊,触诊均能证实。

蜘蛛痣的好发部位是面,颈,手各部,其次为胸,臂,背等处,极少见于口唇,耳,甲床,黏膜;脐以下更少见,原因尚不清楚,蜘蛛痣在正常女性可以发生,但如大而典型则多为肝病引起,男性病人出现蜘蛛痣对肝病更有诊断意义。

(3)肝掌:一般在大小鱼际,该处皮肤发红,重者各指尖端甚至掌心部均发红,因这些部位动,静脉吻合支比较集中,同样表现也可以出现在类风湿性关节炎及妊娠。

(4)毛细血管扩张:原理同蜘蛛痣,多发生于面部及下肢,呈细分支状,色鲜红。

(5)指甲:可有白色横纹(Muehrcke line),Terry曾描述肝硬化的白指甲。

(6)肝病面容:面色多黝黑污秽样无光泽,可能由于继发性肾上腺皮质功能减退,或肝脏不能代谢黑色素细胞刺激素所致,除面部外,手掌纹理及皮肤皱褶处也可有色素沉着。

7、内分泌系统

女性月经紊乱,男性性欲减退,阳痿,睾丸萎缩及男乳女化。

8、糖代谢

肝硬化合并糖尿病比非肝硬化者为高,肝功能损害严重时还可出现低血糖,进食可缓解。

9、电解质代谢

(1)低钾:是肝硬化常见的现象,醛固酮增多,易引起排钾,利尿药的应用,常造成电解质紊乱而产生低血钾,若有呕吐,腹泻可致大量失钾,肾小管回吸收钾的功能较差,而回吸收钠的能力较强,有碱中毒时,已处于严重缺钾状态,肾小管仍可排除大量钾,使细胞内外的pH梯度增加,细胞内的K 与细胞外的H 交换,使细胞内的pH降低,易引起氨的吸收而诱发肝性脑病。

(2)低钠:水肿和腹水可引起稀释性低钠血症;利尿药的应用可引起缺钠性低钠血症,是肝硬化常见的现象。

10、肝脾情况

肝硬化时肝脾的大小,硬度和平滑度,随病情的早晚而不同,肝脏性质与肝内脂肪浸润多少,肝细胞再生与结缔组织增生和收缩的程度有关,早期肝大,表面光滑,中等硬度,肋下1~3cm,晚期缩小,坚硬,表面结节状不平,边锐利,肋下不能触及时,剑突下多可触到,一般无压痛,如有炎症存在可有压痛,大部分病人有脾大,可在肋下触及,一般2cm以上,晚期可肿大平脐,有时为巨脾,无压痛,表面光滑,若伴脾周围炎或脾栓塞时可有压痛。

11、腹水

腹水的出现常提示肝硬化已进入晚期,是失代偿的表现,在出现腹水前,常有腹胀,其后腹水逐渐出现,短期出现较多量腹水者常有诱因可寻,如上消化道出血,感染,门静脉血栓,外科手术等等。

12、胸腔积液

腹水病人伴胸腔积液者不少见,约5%~10%,多为右侧,双侧者较少,单纯左侧胸腔积液者少见,胸腔积液发生的原因,可能有低蛋白血症;奇静脉半奇静脉开放,压力增高;肝淋巴流增加导致胸膜淋巴管扩张,淤积,破裂,使淋巴液外溢;腹腔压力增高,膈肌腱索变薄形成孔道,则腹水流入胸腔,但因肝硬化时抵抗力下降,应警惕结核性感染导致的胸膜炎。

13、神经精神症状

如出现嗜睡,兴奋和木僵等症状,应警惕肝性脑病的发生。

根据临床表现和肝功能情况可将肝硬化分为代偿期与失代偿期。

肝硬化的形成和发展过程多数是缓慢的(除急性重症型,亚重症型肝炎短期内即发生肝硬化外),肝脏再生能力很强,有较大的代偿能力,也往往有一个相当长的代偿期,如及时发现代偿期的肝硬化,控制病程的进展,有可能使病人长期处于代偿阶段。

(1)代偿期(早期或隐性期):临床无明显表现,甚至无任何不适,如常人,在健康检查或因其他疾病行剖腹手术时偶被发现,或因突然消化道出血以及腹腔检查,死后尸解被发现,此期可有不甚明显的食欲不振,恶心,腹胀,大便不成形等消化系统症状,也可有肝区痛,消瘦,乏力等一般症状,体格检查可发现蜘蛛痣,肝掌,肝脾大,且质较硬,一般无压痛,肝功检查可在正常范围内或仅有轻度异常,多见于小结节性肝硬化,进展缓慢,最后进入失代偿期出现呕血或腹水等并发症。

(2)失代偿期(晚期):表现肝硬化的各种症状及体征,常有各种并发症出现,如腹水,呕血,黄疸,肝性脑病等,肝功能检查呈现明显异常,多见于大结节性肝硬化,病变持续进展,而因肝功能衰竭告终。

2肝硬化的病因

引起肝硬化的病因很多,不同地区的主要病因也不相同,我国以乙型病毒性肝炎为主,欧美国家以慢性酒精中毒多见,常见病因:1.病毒性肝炎,主要为乙型、丙型、丁型肝炎病毒感染;2.慢性酒精中毒,男 40g/d、女 20g/d>5年,或近2周>80g/d;3.非酒精性脂肪性肝炎(NASH);4.胆汁淤积;5.肝静脉回流受阻;6.遗传代谢性疾病;7.工业毒物或药物;8.自身免疫性肝炎;9.寄生虫感染,如血吸虫;10.隐源性肝硬化。
疾病因素(posthepatitic cirrhosis)(20%):

指病毒性肝炎发展至后期形成肝硬化,现已知肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊等类型,近年研究认为甲型肝炎及戊型肝炎无慢性者,除急性重症外,不形成肝硬化,乙、丙型肝炎容易转成慢性即慢性活动性肝炎和肝硬化。

1974年Shikatu报道用免疫荧光方法可以显示HBsAg(乙型肝炎表面抗原),在显微镜下含有HBsAg的细胞浆呈毛玻璃状,用地衣红(Orecein)染色法可将含HBsAg的肝细胞浆染成光亮的橘红色,经过多年保存的肝硬化标本,用此法也可显示出来含HBsAg的肝细胞,使乙型肝炎病毒引起的肝硬化有了可靠的依据,乙肝病人10%~20%呈慢性经过,长期HBsAg阳性,肝功能间歇或持续异常,乙肝病毒在肝内持续复制可使淋巴细胞在肝内浸润,释放大量细胞因子及炎性介质,在清除病毒的同时使肝细胞变性,坏死,病变如反复持续发展,可在肝小叶内形成纤维隔,再生结节而形成肝硬化,68%的丙型肝炎呈慢性过程,30%的慢性丙型肝炎发展为肝硬化,丁型肝炎可以和乙型肝炎同时感染或重叠感染,可以减慢乙型肝炎病毒的复制,但常加剧病变的活动及加速肝硬化的发生。

病毒性肝炎的急性重症型,肝细胞大块坏死融合,从小叶中心向汇管区扩展,引起网状支架塌陷,靠拢,形成纤维隔,并产生小叶中心至汇管区的架桥现象,而形成大结节性肝硬化,慢性活动性肝炎形成的肝硬化,在汇管区有明显的炎症和纤维化,形成宽的不规则的“主动性”纤维隔,向小叶内和小叶间伸展,使邻接的各小叶被纤维隔分隔,破坏,这时虽然肝脏结构被改建,但还不是肝硬化,而是肝纤维化阶段,当炎症从肝小叶边缘向中心部扩展,引起点片状坏死和单核细胞浸润,纤维隔也随之继续向中心扩展,分割肝小叶,加之肝细胞再生,形成被结缔组织包绕的再生结节,则成为肝硬化,至病变的末期,炎症和肝细胞坏死可以完全消失,只是在纤维隔中有多数大小不等的结节,结节为多小叶性,形成大结节性肝硬化,如肝炎病变较轻,病程进行较慢,也可以形成小结节性肝硬化,混合性肝硬化或再生结节不明显性肝硬化(不完全分隔性肝硬化)。

从病毒性肝炎发展为肝硬化,据研究表明与感染抗原量无关,而与病毒毒力及人体免疫状态有显着关系,遗传因素与慢性化倾向有关,与人类白细胞抗原HL-A1,HL-A8缺乏似有关系,但尚待进一步研究。
酒精因素(alcoholic cirrhosis)(15%):

西方国家酒精性肝硬化发病率高,由酗酒引起,近年我国酒的消耗量增加,脂肪肝及酒精性肝硬化的发生率也有所增高,据统计肝硬化的发生与饮酒量和时间长短成正比,每天饮含酒精80g的酒即可引起血清谷丙转氨酶升高,持续大量饮酒数周至数月多数可发生脂肪肝或酒精性肝炎,若持续大量饮酒达15年以上,75%可发生肝硬化。

酒精进入肝细胞后,在乙醇脱氢酶和微粒体乙醇氧化酶作用下,转变为乙醛,乙醛再转变为乙酸,乙酸使辅酶Ⅰ(NAD)过多的转变为还原型辅酶Ⅰ(NADH)因而NAD减少,NADH增加,则两者比值下降,线粒体内三羧酸循环受到抑制,脂肪酸的酯化增加,三酰甘油增加,肝内的三酰甘油释放减少,另外肝内NADH过多,又促进了脂肪酸的合成,使体脂肪形成脂肪酸的动力加强造成肝内三酰甘油过多,超过肝脏的处理能力,而发生脂肪肝,长期大量饮酒,可使肝细胞进一步发生变性,坏死和继发炎症,在脂肪肝的基础上发生酒精性肝炎,显微镜下可见肝细胞广泛变性和含有酒精性透明蛋白(Mallorys alcoholic hyalin)汇管区有多形核白细胞及单核细胞浸润和胆小管增生,纤维组织增生,最后形成小结节性肝硬化,酒精性肝硬化小叶中心静脉可以发生急性硬化性透明样坏死引起纤维化和管腔闭塞,加剧门静脉高压,中心部纤维化向周缘部位扩展,也可与汇管区形成“架桥”现象。
感染因素(parasitic cirrhosis)(15%):

如血吸虫或肝吸虫等虫体在门脉系统寄居,虫卵随门脉血流沉积于肝内,引起门静脉小分支栓塞,虫卵大于肝小叶门静脉输入分支的直径,故栓塞在汇管区引起炎症,肉芽肿和纤维组织增生,使汇管区扩大,破坏肝小叶界板,累及小叶边缘的肝细胞,肝细胞再生结节不明显,可能与虫卵堵塞门静脉小分支,肝细胞营养不足有关,因门静脉受阻,门脉高压症明显,有显着的食管静脉曲张和脾大,成虫引起细胞免疫反应和分泌毒素,是肝内肉芽肿形成的原因,虫卵引起体液免疫反应,产生抗原-抗体复合物,可能是肝内门脉分支及其周围发生炎症和纤维化的原因,寄生虫性肝硬化在形态学上属再生结节不显着性肝硬化。
中毒(toxic cirrhosis) (10%):

化学物质对肝脏的损害可分两类:一类是对肝脏的直接毒物,如四氯化碳,甲氨蝶呤等;另一类是肝脏的间接毒物,此类毒物与药量无关,对特异素质的病人先引起过敏反应,然后引起肝脏损害,少数病人可引起肝硬化,如异烟酰,异丙肼(iproniazid),氟烷,其病变与肝炎后肝硬化相似,四氯化碳为肝脏的直接毒物,对肝脏的损害与药量的大小成正比关系,引起肝脏弥漫性的脂肪浸润和小叶中心坏死,四氯化碳本身不是毒性物质,经过药物代谢酶的作用,如P-450微粒体酶系统,将四氯化碳去掉一个氯原子,而形成三氯甲烷,即氯仿,则成为肝细胞内质网和微粒体的药物代谢酶系统的剧毒(产生三氯甲基自由基和氯自由基),引起肝细胞生物膜的脂质过氧化及肝细胞损害,由于对肝细胞内微细结构的破坏,药物代谢酶减少又降低了对四氯化碳的代谢,从而减弱了对肝脏的继续损害,病人在恢复之后,肝功能多能恢复正常,仅在反复或长期暴露在四氯化碳中才偶有发生大结节性肝硬化。

动物试验反复给大鼠四氯化碳,使药物蓄积可引起肝硬化。

氨甲喋呤是抗叶酸药物,临床常用以治疗白血病,淋巴瘤,牛皮癣(银屑病)等,据报道可引起小结节性肝硬化。
胆汁性肝硬化(biliary cirrhosis)(15%):

原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis)的原因和发病机制尚不清楚,可能与自身免疫有关,继发性胆汁性肝硬化是各种原因的胆管梗阻引起,包括结石,肿瘤,良性狭窄及各种原因的外压和先天,后天的胆管闭塞,多为良性疾病引起,因为恶性肿瘤多在病人发生肝硬化之前死亡。

各种原因引起的完全性胆管梗阻,病程在3~12个月方能形成肝硬化,发生率约占这类病人的10%以下。

胆管梗阻的早期,胆汁颜色变暗,但很快可变为白色,因胆汁淤积和胆管扩张,胆管内压力增高,抑制胆汁分泌,胆汁可以由绿色变为白色,形成所谓“白胆汁”,显微镜下可见汇管区小胆管高度扩张,甚至胆管破裂,胆汁溢出使汇管区和肝小叶周缘区发生坏死及炎症,坏死灶被胆管溢出的胆汁所充满,形成“胆池”,这是机械性胆管梗阻的一个特征表现,病变继续进展,周缘区的坏死和炎症刺激使汇管区的纤维组织增生,并向小叶间伸延形成纤维隔,各汇管区的纤维隔互相连接,将肝小叶分割,呈不完全分隔性肝硬化,与肝炎后肝硬化,酒精性肝硬化的中心至汇管区纤维隔不同,但病变如继续发展,到晚期也可出现汇管区至小叶中心区的纤维隔及肝细胞再生结节,而失去其特征性的表现,以致在病理形态上和临床表现上与其他肝硬化不易区别,也可以出现门静脉高压及腹水。

胆管梗阻形成肝硬化的原理可能是由于肝内血管受到扩大胆管的压迫及胆汁外渗,肝细胞发生缺血坏死,纤维组织向胆管伸展包围小叶,并散布于肝细胞间,最后形成肝硬化,不完全性胆管梗阻很少发展为胆汁性肝硬化。

已知胆管感染不是形成肝硬化的必需条件,据报道,无感染的完全性胆管梗阻发展为胆汁性肝硬化者更为多见。
循环障碍(淤血)性肝硬化(10%):

由于各种心脏病引起的慢性充血性心力衰竭,缩窄性心包炎等使肝脏长期处于淤血和缺氧状态,最终形成肝硬化,Budd-chiari综合征是由于肝静脉慢性梗阻造成长期肝淤血,也发生与心源性完全相同的肝硬化。

心功能不全时,由于心脏搏血量减少,肝内血液灌注下降,肝小叶边缘部位血含氧量较高,流向肝小叶中心时,氧含量进行性减低,心功能不全同时又存在中心静脉压增高,中心静脉及其周围肝窦扩张,淤血,压迫肝细胞,肝细胞变性,萎缩,甚至出血坏死,缺氧及坏死均可刺激胶原增生,发生纤维化,甚至发生中心静脉硬化纤维化,逐渐由中心向周围扩展,相邻小叶的纤维素彼此联结,即中心至中心的纤维隔,而汇管区相对受侵犯较少,这是循环障碍性肝硬化的特点,后期由于门脉纤维化继续进展,肝实质坏死后不断再生以及胆管再生则最后失去淤血性肝硬化特点,此型肝硬化在病理形态上呈小结节性或不完全分隔性肝硬化。

营养不良性肝硬化(malnutritional cirrhosis)长期以来认为营养不良可以引起肝硬化,但一直缺乏直接证据,动物实验予缺少蛋白质,胆碱和维生素的饮食可以造成肝硬化的改变,但病变是可逆的,且缺少肝硬化病人常有的血管方面的继发性变化,有的作者观察了恶性营养不良(Kwashiorkor)病人,发现他们的肝损害是脂肪肝,并不发生肝硬化,仅儿童偶尔肝脏有弥漫性纤维增生,像似肝硬化,当给以富有蛋白质的饮食后,病变可以逆转而肝脏恢复正常,只在某些病例可有轻度纤维增生,所以至今营养不良能否直接引起肝硬化还不能肯定,多数认为营养失调降低了肝脏对其他致病因素的抵抗力,如慢性特异性或非特异性肠炎除引起消化,吸收和营养不良外,病原体在肠内产生的毒素经门静脉入肝,肝脏不能将其清除,而导致肝细胞变性坏死形成肝硬化,故此认为营养不良是产生肝硬化的间接原因,又如小肠旁路手术后引起的肝硬化,有人认为是由于营养不良,缺乏基本的氨基酸或维生素E,饮食中糖类和蛋白质不平衡和从食物中吸收多量有毒的肽以及对肝有毒的石胆酸引起。
其他原因的肝硬化(5%):

1、先天性酶缺乏:抗ɑ1-胰蛋白酶缺乏症(ɑ1-antitrypsin deficiency, ATɑ1-AT),ɑ1-AT为糖蛋白,是ɑ1球蛋白的主要组成部分,此病为常染色体显性遗传病,正常人血清ɑ1-AT为2.3mg/ml,病人只有(0.2~0.4)mg/ml,ɑ1-AT缺乏引起肝硬化的原因尚未明,推测可能ɑ1-AT对肝细胞有毒性作用,或使肝细胞对毒物的耐受性减低,肝脏病变为大结节或小结节性肝硬化,在肝细胞粗面内质网中(ɑ1-AT的产生部位)有糖蛋白沉积,肝细胞内有PAS染色阳性的包涵体,对诊断有意义。

先天性1-磷酸半乳糖尿甙酸转移酶(galactose-1-phosphate-uridyl-transferase)缺乏症是引起小儿半乳糖血症的一种少见病,常见婴儿出生后数月出现肝硬化,肝脏有严重的脂肪浸润及活跃的再生现象,可形成大结节性肝硬化及腹水和门脉高压症,发病机制尚不清楚,可能与肝内的1-磷酸半乳糖积聚有关。

糖原累积症(glycogen storage disease)可以发生小结节性肝硬化,特别是Ⅲ型多见,与淀粉-1,6-糖甙酶缺乏有关。

2、代谢障碍性肝硬化:肝豆状核变性(hepato-lenticular degeneration)又称wilson病,是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍所引起的肝硬化和脑变性疾病,由于大量铜盐沉积于肝脏引起肝组织的损害,肝脏通常缩小,质地坚硬,属大结节性肝硬化。

血色病(hemochromatosis):为一罕见的代谢病,系常染色体隐性遗传病,在基因失常的基础上有铁代谢紊乱以致小肠吸收铁过多,铁质沉积于肝,胰,心,肾,脾,皮肤等引起细胞破坏,纤维组织增生及脏器功能损害,表现皮肤色素沉着,糖尿病和肝硬化。

3、遗传性出血性毛细血管扩张症(hemorrhagic telangiectasia):系常染色体显性遗传病,肝硬化为此症的一部分,在肝脏的纤维隔中可见大量的扩张的薄壁毛细血管。

胰腺囊性纤维化(pancreatic fibrocystic disease)为全身性黏液分泌异常,可引起肝脏脂肪浸润,异常的黏液阻塞胰管,也引起胆管阻塞,形成胆汁性肝硬化,此外尚有先天梅毒也可引起肝硬化。

3肝硬化的预防

1、血氨偏高或肝功能极差者,应限制蛋白质摄入,以免发生肝昏迷。出现腹水者应进低盐或无盐饮食。

2、饮食方面应提供足够的营养,食物要多样化,供给含氨基酸的高价蛋白质、多种维生素、低脂肪、少渣饮食,要防止粗糙多纤维食物损伤食道静脉,引起大出血。

3、注意出血、紫癜、发热、精神神经症状的改变,并及时和医生取得联系。

4、每日测量腹围和测定尿量,腹部肥胖可是自我鉴别脂肪肝的一大方法。

就早期肝硬化如何预防的问题,定期的检查是预防早期肝硬化的重要措施,从而早期干预。

4肝硬化的治疗

一、肝硬化西医治疗

肝硬化是因组织结构紊乱而致肝功能障碍。目前尚无根治办法。主要在于早期发现和阻止病程进展,延长生命和保持劳动力。

1.代偿期

肝硬化诊断确定后,注意劳逸结合,合理治疗及饮食,应以高热量,高蛋白、维生素丰富易消化的食物为宜,严禁饮酒。避免应用有肝损害的药物。一般可参加轻工作。定期随访。

2.失代偿期

一般病情较重,需休息或住院治疗。

(1)饮食

以易消化,富营养的饮食为宜,适当高蛋白,按1.0~1.5g/(kg·d),适当的高糖、低脂,脂肪约相当于热量的1/3左右,总热量每天8000~10000J左右。有肝性脑病时,应限制蛋白,每天0.5~1.0g/(kg·d)。防止食管静脉曲张破裂出血,应免用刺激性及硬的食物。有腹水及水肿时应限钠和水的摄入。液体量的维持,以24h的排尿量和不显性消耗量为准,或每天在1500ml以下为宜。

(2)补充维生素

肝硬化时有维生素缺乏的表现,适当补充维生素B1、B2、C、B6、烟酸、叶酸、B12、A、D及K等。

(3)有慢性肝炎活动时应控制肝炎

必要时抗病毒及免疫调正治疗,如干扰素,阿糖腺苷等,必要时应用强地松等治疗。

(4)抗肝纤维化药物

抗纤维化药物在动物实验中可阻止肝脏纤维化,但临床使用尚少。常有副作用,影响应用。

泼尼松(强的松)在肝硬化前期(肝纤维化时)有效,可以促进蛋白合成和胶原吸收,肝硬化晚期则无效。

铃兰氨酸(脯氨酸类似物Cis-4-crminoproline;L-azetidine-2-caboxylic?? acid;AZC),置换前胶原的羟脯氨酸,影响胶原的合成和分泌,从而使胶原生成减少。

秋水仙碱(colchicine)Kershenobich报道,1~2mg/d,每周用药5天,疗程14.5个月,经连续肝穿刺观察,可见纤维化显着减少。肝功能改善,腹水、水肿消失脾脏缩小(23例中有6例)。

青霉胺(D-青霉胺)是含巯基化合物,与铜络合,抑制含铜氨基氧化酶如赖氨酰氧化酶的活力(即单胺氧化酶)切断胶原形成过程的前胶原的共价交联,使胶原纤维的形成受阻。激活胶原酶,促进胶原分解及吸收。每天800mg。

葫芦素B(甜瓜蒂)有报告其有明显抑制肝纤维化作用,机制尚不明。

山黧豆素(lathyrus-fator)、木瓜蛋白酶,具有对单胺氧化酶的抑制作用。

丹参、冬虫夏草有明显的抗纤维化作用。近年,有的活血化瘀中药方药在抗纤维化方面取得了明显的疗效。

(5)保护肝细胞,促肝细胞再生,防止肝细胞坏死的药物

常用有葡萄糖醛酸内脂(肝太乐)可有解除肝脏毒素作用。每次0.1~0.2g,口服3次/d。或肌内注射、静脉点滴。水飞蓟宾片(益肝灵)有保护肝细胞膜、抗多种肝脏毒物作用,每次2片,3次/d。肌苷、三磷酸胞苷、能量合药、蛋白同化药等促进肝细胞再生。近年研究证明促肝细胞生长素、前列腺素E2、硫醇类(谷胱甘肽,半胱氨酸)、维生素E等均有抗肝细胞坏死,促进细胞再生作用。丹参也可改善肝缺氧,降低变性坏死,改善微循环,促肝糖原及三磷腺苷合成,可使心肌排血量增加、减少肝淤血利于肝细胞再生。

二、腹水的治疗

腹水治疗的难易取决于腹水持续时间的长短与肝功损害的程度。因此治疗腹水的基本措施应着重于改善肝脏功能,包括临床休息、加强营养及支持疗法等。

(一)限制水钠的摄入

每日进水量约1000ml左右,如有显着低钠血症,则应限制在500ml以内。钠应限制在每日10-20mmol(相当氯化钠0.6-1.2g)。

(二)增加水钠的排出

1、利尿剂

利尿剂的使用原则为联合、间歇、交替用药。剂量不宜过大,利尿速度不宜过猛,以免诱发肝性昏迷及肝肾综合症等严重副作用。利尿剂有留钾与排钾利尿剂两种,原则上应先用留钾利尿剂安体舒通20mg每日3次,3-5天后若利尿不显着可加到40mg每日3次;或用氨苯喋啶50mg每日3次。

以上治疗效果不好时,应加用排钾利尿剂速尿20-40mg每日3次;或双氢克尿塞25-50mg每日3次。利尿时应注意补钾。对无肢体水肿的腹水患者,因利尿体重下降每日不宜超过300g,或每周不超过2kg左右。

在联合用药利尿作用逐渐减弱进,可停用数日,以期恢复血容量,然后再继续使用或换用另一组利尿剂。在利尿治疗过程中,应严密观察水、电解质及酸碱平衡,并及时予以补充纠正。

2.导泻

利尿剂治疗效果不佳时,可用中药或口服甘露醇,通过胃肠道排出水分,一般无严重反应。适用于并发上消化道出血、稀释性低钠血症和功能性肾衰竭的患者。

(三)提高血浆胶体渗透压

每周定期、小量、多次静脉输注新鲜血液、血浆或蛋白,对改善机体的一般状况、恢复肝功能、提高血浆胶体渗透压、促进腹水的消退,均有很大的帮助。

(四)腹腔穿刺放液及腹水浓缩回输

放腹水将丢失电解质和蛋白质,易诱发电解质紊乱和肝性昏迷,且腹水可迅速再发,故一般不采用放腹水法进行治疗。下列情况可考虑腹腔穿刺放液;

①高度腹水影响心肺功能;

②高度腹水压迫肾静脉影响血液回流;

③并发自发性腹膜炎,须进行腹腔冲洗时。每次放液量以3000ml左右为宜。腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好方法。腹水通过浓缩装置,可将蛋白质浓缩数倍至数十倍。回输后可补充蛋白质、提高血浆胶体渗透压、增加有效血容量、改善肾血液循环,从而清除潴留的水和钠达到减轻和消除腹水的目标。副反应有发热、感染、电解质紊乱等,可采取针对性处理加以防止。

(五)外科处理

腹腔-颈静脉引流(Leveen引流术)

是外科治疗血吸虫病性肝纤维化的有效方法之一,通过引流以增加有效血容量、改善肾血流量、补充蛋白质等。腹水感染或疑为癌性腹水者不能采用本法,因可并发腹水漏、肺水肿、低钾血症、上腔静脉血栓、感染和DIC等症,故宜慎用。另一手术为胸导管-颈内静脉吻合术。使肝淋巴液经胸导管顺利流入颈内静脉,从而减少淋巴液流入腹腔,但疗效欠佳。

三、门脉高压和脾亢的手术治疗

治疗目的主要的降低门静脉系的压力和消除脾功能亢进。常用的有各种分流术和脾切除术。手术治疗的效果,与慎重选择适应证和手术时机密切相关。血吸虫病性肝纤维化门脉高压显着,而肝功损害较轻及上消化道大出血内科治疗无效且无手术禁忌证者可考虑手术治疗。晚期肝硬化血浆白蛋白低于30g/L,凝血酶原时间明显延长,有黄疸及腹水等显着肝功能损害者,应列为手术禁忌证。

四、并发症的治疗

(一)上消化道出血的治疗

应采取急救措施。加强监护,使病人安静、消除恐惧心理。

1.一般治疗

(1)绝对卧床休息,密切观察病情变化,定时测量血压、脉搏等。及时记录呕血、便血量及次数。

(2)禁食,一般在出血停止24-48小时后,始可进流质饮食。

(3)输血补液迅速补充有效血容量以纠正出血性休克。输血应尽量输新鲜血液,因其含有较多的凝血因子较少的氨,有利于止血及防止肝性脑病。

2.止血剂

对羧基苄胺和6-氨基已酸可选用,常规应用维生素K。

3.对急性胃粘膜损害或伴有消化性溃疡者可用

①甲氰咪胍400-800mg或呋喃硝胺150mg静脉滴注,每6-8小时1次,抑制胃酸分泌以达止血目的。

②局部用药,去甲肾上腺素8mg加于100ml生理盐水或凉开水中分次口服,每4-6小时1次,必要时可2小时1次。

4.垂体加压素

可使内脏血管收缩,减少门静脉血流,从而降低门脉压力,有助于止血。使用方法可分为大剂量静脉间歇注射与小剂量持续滴注法。前者垂体加压素20单位加入10%葡萄糖液内,于半小时左右滴毕,每4小时一次,连续4-6次。

小剂量持续滴注法,剂量应控制在每分钟0.2单位,持续静脉点滴。用药期间应注意观察有无血压升高、心率增快等副作用,如有发现应减慢滴注速度。垂体加压素可引起冠状血管痉挛和子宫收缩,故冠心病、高血压病及孕妇忌用。长效垂体加压素----甘氨酰加压素,疗效好,副作用少,可选用。

5.气囊压迫法

用三腔管气囊压迫止血,对食管胃底静脉曲张破裂出血,有良好的暂时止血的效果,一般作为大呕血的应急措施,有时可赢得时间为手术治疗创造条件。

方法为先将三腔管气囊检查完好时,经鼻腔送入胃内,将胃内血液吸尽后,先向胃气囊注入空气300-400ml,压力为5.33-6.67kpa(40-50mmHg)。然后将三腔管向外抽拉,使胃气囊紧压胃底贲门部,再向食管囊内注入空气150-200ml,压力维持在4.0-5.33(30-40mmHg)。应定期由胃管抽吸胃内容物,以观察止血效果。每4小时将食管气囊放气减压,观察有无继续出血,并可防止持续压迫而致食管粘膜糜烂。

放置时间一般不超过3-4天,食管气囊放气减压时间可逐渐加长,出血停止后仍需观察24小时,不再出血时,将胃囊放气,取出三腔管。使用本法时应严密观察胃囊及食管气囊的压力,加强护理,防止三腔管向上滑脱压迫气管发生窒息,并应随时将唾液、痰液等分泌物吸出,防止吸入肺内引起肺部感染。

6.硬化疗法

在纤维内镜或电子内镜直视下,向曲张的食管静脉内或其周围注射硬化剂。止血效果较传统的方法为好,对肝功差,有黄疸及腹水者亦可应用。常用的硬化剂为5%乙醇胺油酸脂,每点注射2ml,总量一般不超过20ml。注射后用内镜压迫3-5分钟即可将内镜取出。

近年来,已制成硬化治疗者用的开窗式塑料套管,治疗时随内镜置入食管,旋转套管使曲张静脉暴露入窗口,使注射硬化剂甚为方便,再转动套管选择新的注射点,同时套管对已注射部位起到压迫止血的作用。

硬化剂治疗是使曲张的静脉发生血栓,周围组织发生非感染性纤维化,而使曲张静脉闭塞、受压而达止血目的。在术后24-48小时内,患者可有低热、胸骨后疼痛,可能因食管炎或食管周围炎所致。此外,最近尚有内镜下食管曲张静脉结扎法。

7.栓塞疗法

经皮经肝曲张静脉栓塞术(percutaneous transhepatic embolization of?? varices)术前先用镇静剂,局麻下经B型超声作肝穿刺门静脉造影,然后选择性地将导管插入胃左或胃短静脉,并注入一种夹有纤维的弹力小钢圈作为栓塞物及凝血物质明胶海绵,切断食管曲张静脉的血流。手术完毕后再注射造影剂,观察栓塞情况。此方法只有在前述治疗方法无效时才考虑选用。并发症有血腹、血胸及门静脉血栓形成等。

8.心得安

心得安可使心搏次数减少、心脏排血量减低,从而使内脏血流量减少、门脉压下降,可预防食管胃底静脉曲张破裂出血。一般在出血停止后10-15天,血液动力学已恢复到出血前的状态时开始服用。剂量从10-20mg每日3次开始,逐步增至40-60mg每日3次。剂量的客观指标是在原心率的基础上,减慢25%为指标。为达防治的目的需长期服用心得安,有人认为心得安可使肝血流量减少,可能损害肝功能而诱发肝性脑病,故对病情较重患者的远期疗效尚需进一步观察。

9.手术治疗

对内科治疗无效,有大量或反复出血者,应及早施行紧急外科手术,如食道静脉缝扎术、胃底血管环扎术及离断术,脾切除及分流术等。本并发症首次出血的止血成功率较高,随着病情发展及出血次数的增加则预后较差。

(二)肝性脑病的治疗

目前尚无特殊疗法,治疗应采取综合措施,早期防止非常重要,一旦出现前驱期迹象,应严密观察,寻找诱因,及时纠正。

1.消除诱因

应及时防治上消化道出血、感染,避免快速大量排钾利尿和放腹水,注意纠正水、电解质和酸硷平衡失调。肝硬化时药物在体内半衰期延长,廓清减少,大脑的敏感性增加,固此患者多不能耐受麻醉。止痛、安眠、镇静等类药物,如使用不慎,患者可迅速进入昏睡,直至不可逆转的昏迷。当患者躁动或抽畜时,应禁用吗啡类、巴比土类、杜冷丁、水合氯醛和副醛等,可注射小量安定、东茛菪硷、抗组胺药如苯海拉明、扑尔敏等有时可作安定药代用。

2.减少肠内毒物的生成和吸收

(1)饮食

限制蛋白质摄入量,昏迷时禁食蛋白质,每日供给热量约5000-6700KJ(1200-1600Kcal),含有足量维生素,以碳水化合物为主的食物。昏迷不能进食者可鼻饲,或大静脉插管滴注20-40%葡萄糖液和必需的氨基酸维持营养,同时应注意补钾,防止心衰和脑水肿,神志清楚后,逐步增加蛋白质,开始每日可给蛋白质25克,随病情好转每隔3-5日增加10克,短期内不超过50克为宜。植物蛋白含蛋氨酸和芳香氨基酸,而产氨氨基酸较少,较动物蛋白更有裨益。

(2)灌肠或导泻清除肠内积食或积血

可用生理盐水或弱酸溶液(生理盐水500ml加食醋50克)灌肠,或用50%山梨醇10-20ml或25%硫酸镁40-60ml导泻。

(3)抑制肠菌生长

口服新霉素每日4克,或先用氨苄青霉素、卡那霉素等,可抑制大肠杆菌生长而减少氨的产生。同时用甲硝唑0.2克每日4次,可望收到更好效果。新霉素等的治疗应持续至患者每日已能耐受50克蛋白质为止。

(4)乳果糖

口服后不被吸收,在结肠内细菌分解为乳酸和醋酸,使肠内呈酸性而减少氨的形成和吸收。在有肾功能损害或听觉障碍,忌用新霉素时、或需长期治疗者,乳果糖为首选药物。常用剂量为10-20克,每日3次,或65%左右的乳果糖糖浆每日50-200ml,分次口服。从小剂量开始,调节到每日排粪2-3次,粪pH5-6为宜。副作用有饱胀、腹痛、恶心、呕吐等。近来发现某些双糖如乳糖和多醇糖如山梨醇在结肠中经细菌发酵,也可降低粪便的PH,减少氨的含量,效果与乳果糖相似,但价格便宜,可制成粉剂,服用方便。

3.促进有毒物质的代谢与清除,纠正氨基酸代谢的紊乱

(1)降氨药物

①谷氨酸钾(每支6.3g/20ml,含钾34mmol/L)和谷氨酸钠(每支5.75g/20ml,含钠34mmol/L),每次剂量为各2支,加入葡萄糖液内静脉滴注,每日1-2次,用药中谷氨酸钾、钠比例,视血清钾、钠浓度和病情而定,尿少时慎用钾剂,明显腹水和水肿时慎用钠剂。谷氨酸钾、钠液均为碱性,对有代谢性碱中毒倾向者,最好先用能酸化血pH的药物,如静脉滴注大量维生素C或精氨酸液。

②精氨酸10-20克加入葡萄糖液中静脉滴注,每日1次,此药呈酸性,适用于代谢性碱中毒的患者,与谷氨酸钾、钠后应用,可能疗效更好。

(2)纠正氨基酸代谢的紊乱

静脉输注支链氨基酸混合液(含亮氨酸16.5克,异亮氨酸13.5克,缬氨酸12.75克/100ml),每次用量500-1000ml,不要超量长期应用,以免产生新的氨基酸不平衡。

4.其他对症治疗

(1)纠正水电解质和酸碱平衡失调每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者的入液量一般控制在尿量加1000ml内,以免血液稀释,血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒。

(2)保护脑细胞功能用冰帽降低颅内温度,以减少能量消耗,保护脑细胞功能。

(3)保护呼吸道通畅深昏迷者,考虑作气管切开,给氧。

(4)防治脑水肿静脉滴注高渗葡萄糖,甘露醇等脱水剂。

(5)防治出血与休克详见并发症上道出血的治疗。对目前尚未证实有效的药物,如左旋多巴,溴隐停等,不一定应用。对已证实无效的乙酰氧肟酸,肾上腺皮质激素等不宜再用。

(三)感染的治疗

并发自发性腹膜炎和败血症后,常迅速加重肝脏的损害,应积极加强支持治疗和抗生素的应用。抗生素的使用原则为早期,足量和联合用药,且需在明确临床诊断后立即进行,不能等待腹水或血液培养报告后才开始?? 治疗。抗生素的选用主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾革兰氏阳性球菌。常用抗生素有氨苄青霉素、头孢菌素类、青霉素、氯霉素等,选择2~3种联合应用,然后再根据培养结果和治疗的反应情况,酌情调整抗生素,开始数天剂量宜大,病情稳定后可减量,用药时间一般至少两周。甲硝唑可作厌氧菌的治疗。

(四)功能性肾衰的治疗

在积极改善肝功能的前提下,可采取以下治疗措施:

(1)停止或避免使用损害肾功能的药物,如新霉素、庆大霉素、卡那霉素及含氮药物。

(2)避免、控制降低血容量的各种因素,如强烈利尿、大量放腹水、上消化道大出血等。

(3)严格控制输液量,量出为入、纠正水、电解质和酸碱失衡。

(4)输注右旋糖酐,血浆,白蛋白及腹水浓缩回输,以提高循环血容量,改善肾血流, 在扩容基础上,应用利尿剂。

(5)血管活性药物,如八肽加压素,多巴胺可改善肾血流量,增加肾小球滤过率。

肝硬化中医治疗

辨证论治

1.苍术白术治肝硬化腹水

[配方] 苍、白术各10克,青、陈皮各9克,厚朴9克,枳实9 克,香附6克,丁香6克,砂仁10克,茯苓10克,腹皮15克,猪苓15?? 克,泽泻15克,灯芯6克,生姜3片。

[制用法] 水煎服。

[功效] 主治肝硬化腹水。

2.山甲三棱治晚期肝硬化

[配方] 山甲、三棱、莪术、土鳖各9克,鳖甲、当归、北芪、白 术法夏各30克,田七3克(研末冲服),郁金15克,党参18克,云苓?? 24克,灸草、干姜各6克,桃仁12克。

[制用法] 以水5碗,先煎鳖甲、山甲成2碗。纳诸药煎成一碗半,分2次冲服田七末,每日服1剂,至症状消失为止。如患者发热,则去?? 参、芪、术、草。加秦艽18克,青蒿、黄今各9克,地骨皮18克。

[功效] 治疗晚期肝硬化。服十几剂可愈。

3.半边莲玉米须治肝硬化

[配方] 半边莲50克,玉米须50克。

[制用法] 水煎服,每日1剂,分2次服完。

[功效] 治肝硬化。

4.香白芷治肝硬化

[配方] 香白芷50克。

[制用法] 水煎服,每日1剂,分2次服完。

[功效] 治肝硬化。

5. 半边莲治肝硬化

[配方] 半边莲50克。

[制用法] 水煎服,每日1剂,2次服完。

[功效] 治肝硬化。

6.益气化积消膨汤治肝硬化腹水

[配方] 黄芪、丹参、泽兰叶、黑豆皮 各20-30克,芍药、败酱草各15—18克,白 术、茯苓、泽泻、郁金、当归、莱菔子各12-15克。

[制用法] 水煎服,并送紫河车粉、水牛角粉各2-3克,三七粉3-6克,二丑粉3-9克。每日3剂。

[功效] 治肝硬化腹水。

7.消胀万应汤治肝硬化腹水

[配方] 大腹皮30克,香橼、莱菔子、神曲各20克,川朴、鸡 内金各15克,砂仁、干蝼蛄分2次冲服,各10克,益母草100克, 鳖甲30克。

[制用法] 上药水煎至300毫升,日1剂,分2次服。

[功效] 治肝硬化腹水。

8.健脾分消汤治肝硬化腹水

[配方]?? 黄芪、山药、丹参各20克,薏苡仁、车前子、大腹皮各30克,党参、茯苓、白术、仙灵脾、鳖骨各15克,泽泻、郁金、青皮、陈皮各12克,附子、甘草各6克。

[制用法] 水煎服,日1剂,10日为疗程。

[功效] 治肝硬化水肿。

9.地黄汤治肝硬化

[配方] 生地黄15克,沙参、麦芽、鳖甲、猪苓各12克,麦门冬、当归、枸杞子、郁金各9克,川楝子、丹参各6克,黄连3克。

[制用法] 加水煎沸15分钟,滤出药液,再加水煎20分钟,去渣,两煎所得药液兑匀。分服,日1剂。

[功效] 治肝硬化。

10.半枝莲汤治肝硬化

[配方]?? 白花蛇舌草、半枝莲、黄芪各30克,党参、丹参、白术、当归、赤芍、白芍、鸡内金、熟地黄、枳实、枳壳、大腹皮、车前子、木香、香附各10克,三棱、莪术、桃仁、.红花、甘草各5克。

[制用法] 水煎服法。日1剂。

[功效] 治肝硬化。

11.柴胡甘草治肝硬化

[配方] 柴胡15克,甘草10克,杭芍15克,枳壳10克,川 芎15克,香附、青皮各10克,苍木15克,厚朴10克。

[制用法] 水煎服,日1剂,分2次服

[功效] 本方舒肝理气,消满除胀,适用于气滞肝郁型之肝硬化。

12.当归白芍治肝硬化

[配方] 当归、白芍各9~15克,丹参14-30克,郁金9~15 克,败酱草15~30克,栀子、丹皮各6~12克,鳖甲15-30克,生地?? 9—15克,白术6—12克,茯苓9—15克,黄花15-30克,山栀、茵陈 各9-30克。

[制用法] 水煎服,1日1剂,分2次服。

[功效] 本方疏肝祛湿,软坚化瘀,适用于肝郁热蕴型肝硬化。

13.当归党参治肝硬化

[配方] 当归6—12克,白芍9—15克,丹参、黄芪各15-30 克,党参、苍术、茯苓各9—15克,山药15~30克,黄精9—15克,肉?? 豆蔻6-9克,炙鳖甲9~15克,木香、茵陈各6—12克。

[制用法] 水煎服,每日1剂,分2次服。

[功效] 本方适血化瘀,健脾燥湿,适用于脾虚、气虚之肝硬化。

14.水蛭仙鹤草治肝硬化腹水

[配方] 水蛭10克,仙鹤草60克,接骨草15克,车前子20 克。

[制用法] 先将水蛭研成细末备用;再将另3昧药共水煎,送 服水蛭1克,每日2次,分10次服。

[功效] 治疗肝硬化腹水的方剂,有一定疗效。

15.虎杖根治肝硬化腹水

[配方] 虎杖根、竹节黄、金樱根、绒毛鸭脚木(根皮)、士杜 仲(根皮)、奶汁藤(藤茎)、三叉苦钩藤各10克。

[制用法] 每日1剂,水煎分2次服。另用炮山甲,一匹绸叶各 等量,捣烂敷脐部,每日1次。

[功效] 本方有活血去瘀,通络除湿之功效。治疗肝硬化腹水有疗效。

16.当归赤芍治肝硬化

[配方] 当归、赤芍各9—15克,丹参15-30克,郁金9—15 克,小蓟15~30克,太子参、生地各9—15克,鸡白花、鳖甲各15—?? 30克,炮山甲、丹皮各6—12克,桃仁、砂仁各3-9克,茵陈9-15 克。

[制用法] 水煎服,日1剂,分2次服。

[功效] 本方活血化瘀,适用于血瘀所致的肝硬化。

17.二甲丸治肝硬化

[配方] 穿山甲500克,醋炙鳖甲300克,鸡内金500克,蜂蜜2000克。前3味药共为细末,炼蜜为丸,每丸10克。

[制用法] 日服3次,每次1丸。

[功效] 治肝硬化。 注:忌生冷、腥荤油腻食物。

18.鳗鱼脑治肝硬化

[配方] 海鳗鱼脑、卵及脊髓适量。

[制用法] 将海鳗鱼卵、脑及脊髓焙干研末。每次3-6克,温开水冲服。

[功效] 滋补强壮。辅助治疗肝硬化及脂肪肝。

19.海带治肝硬化

[配方] 海带30克,牵牛子15克。

[制用法] 将上2味放人沙锅,加水煎煮,取汁去渣。每日1 剂,分2次服。

[功效] 软坚散结,清热利水。治疗肝硬化腹水。

20.木贼草治肝硬化

[配方] 木贼草(微炒)30克。

[制用法] 研细末。空腹服,每服0.5-1克,白开水送服,日服2 次。连服2周。

[功效] 用治肝硬化。

5肝硬化的饮食

1、宜食高蛋白、高糖类、高维生素、低脂肪、易消化的物食,如瘦肉、鱼、蛋、蔬菜、水果等;

2、晚期肝硬化并有肝昏迷者,应低蛋白饮食。浮肿较重或伴有腹水者,应少盐或无盐饮食;

3、如伴便秘者,可多食麻油、蜂蜜、芝麻、香蕉以保持大便通畅,减少氨的积聚,防止肝昏迷。

6肝硬化的日常护理

1、严禁饮酒,以免加重对肝脏的损害;

2、忌食辛辣、刺激性食物;

3、适当限制动物脂肪、动物油的摄入,如猪板油等;

4、粗硬食物、煎烤食物、带碎骨的禽鱼类,要严格控制,以免诱发胃底静脉曲张破裂。