镰状细胞性贫血
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疾病
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镰状细胞贫血是1949年世界上最早发现的第一个分子病,由此开创了疾病分子生物学时代。其分子病理是β基因发生单一碱基突 变,正常β基因第6个密码子为GAG,编译谷氨酸,突变后变为GTG,编译缬氨酸,这种单个氨基酸的替代即形成HbS。在临床上,血红蛋白S病有3种主要 形式:纯合子状态,即镰状细胞贫血;杂合子状态,即镰状细胞性状;血红蛋白S与其他异常血红蛋白的双杂合子状态,包括血红蛋白S-β珠蛋白生成障碍性贫 血、血红蛋白C病、血红蛋白D病等。在脱氧状态下,HbS的溶解度为脱氧HbA的1/40。因此脱氧可使红细胞僵硬变形,成为镰刀状,故名。

1镰状细胞性贫血的症状

出生后6个月内临床症状少见,通常在2岁内被确诊,纯合子状态HbSS病患儿多数在7岁前死亡,临床症状包括溶血、贫血和血管闭塞症状,脾脏肿大见 于童年。此后,由于反复梗死和弥漫性纤维化而萎缩,功能性无脾,见于幼儿,使患者易罹患感染,特别是沙门菌感染,感染和叶酸缺乏可导致红细胞生成低下,发 生再生障碍危象,腿部溃疡为皮肤常见表现,由于长期贫血,心脏常扩大,年长者可出现心肺功能不全,而且由于长期大量溶血,胆结石和胆囊炎亦为多见并发症, 除了上述表现外,骨关节病变有:

1、疼痛危象(painfulcrisis):是最特征性的肌肉骨骼并发症,最常见于长骨的近关节区,也可 见于背部、肋骨,甚至腹部,疼痛常于多部位发生,有时呈对称性,局部可有明显肿胀,尤其是胫骨骨骺,一个或多个关节可能继发感染,无并发症的疼痛危象持续 时间一般不超过2周,诱发疼痛危象的因素有感染、遇冷、妊娠、情绪紧张以及高原旅行等,女性患者疼痛危象的发生率明显低于男性,以15~25岁的男性患者 发生率最高,20岁以上疼痛危象频发者病死率高。

2、指(趾)炎(dactylitis):在幼儿病例,血管闭塞常发生于手足背,引起指 (趾)炎,也称为手足综合征(hand-footsyndrome),临床表现为手足非可凹性肿胀,伴疼痛,1周后症状可有改善,但常可复发,通常不遗留 后遗症,但有时骨骼中央坏死可导致指(趾)骨骺提前愈合和指(趾)短缩。

3、骨坏死(osteonecrosis):20%的HbSS病患 者可发生股骨头坏死,开始时无法与疼痛危象鉴别,但是,2周后疼痛不消失,行走时加重,休息后改善,提示合并有股骨头坏死,预后与患者的年龄有关,成年人 较儿童的预后差,15岁以下的HbSC病和HbS-β-珠蛋白生成障碍性贫血患者一般不会发生股骨头坏死,而老年病例的发生率较高,骨坏死也可见于其他关 节,特别是肩关节,表现为疼痛和外展旋转受限。

2镰状细胞性贫血的病因

一、发病原因

此病为常染色体显性遗传性疾病。

二、发病机制

狗万客户端下载β链第6位上的谷氨酸被缬氨酸替代形成 HbS,HbS在脱氧状态下相互聚集,形成多聚体。多聚体在电子显微镜下呈纤维状,每条纤维由14条珠蛋白链组成螺旋状,直径20nm。这种多聚体由于其 HbS的β链与邻近的β链通过疏水键连接而非常稳定,水溶性较氧合HbS低5倍以上。由于多聚体的形成和稳定均需要邻近β链的参与,故HbA(α1β2) 远较HbF(α2γ2)容易参与HbS多聚体的形成。纤维状多聚体排列方向与细胞膜平行,并与细胞膜紧密接触,故当有足够的多聚体形成时,红细胞即由正常 的双凹形盘状变为镰刀形(或称新月形),此过程称为“镰变”。镰变红细胞僵硬,变形性差,在微循环中易遭破坏而发生溶血。镰变红细胞也使血流黏滞性增加, 血流缓慢,加之变形性差,故可引起微血管堵塞。血流滞缓、血管堵塞又加重缺氧、酸中毒,从而诱导更多红细胞发生镰变。如此恶性循环加重溶血、血管堵塞,导 致组织器官损伤以致坏死,产生严重临床症状。镰状红细胞对血管内皮的黏附性较正常红细胞高2~10倍。黏附性增高的机制可能是镰状细胞变形、细胞脱水及细 胞氧化使镰状细胞表面负电荷减少,与血管内皮细胞表面负电荷相斥力下降而吸力增加的缘故。镰状细胞对内皮细胞黏附性的显着增高在血栓形成过程中起重要作 用。诸多因素与红细胞镰变有关。红细胞内HbS浓度和脱氧程度是主要因素已如上述。此外,红细胞内2,3-二磷酸甘油酸含量、酸中毒、HbF含量、红细胞 脱水程度等因素也可影响镰变过程。2,3-二磷酸甘油酸能降低血红蛋白的氧亲和力,pH降低时血红蛋白易脱氧,故2,3-二磷酸甘油酸含量的增加和酸中毒 时镰变加重。HbF不含β链,可抑制HbS的多聚体化,故不含HbF的红细胞容易镰变,而增加HbF含量可抑制镰变。红细胞内血红蛋白浓度增高将增加 HbS与邻近β链接触而促进多聚体形成,故红细胞脱水使血红蛋白浓度增高可加重镰变。红细胞镰变的初期是可逆的,给予氧可逆转镰变过程。但当镰变已严重损 害红细胞膜而使红细胞丧失钾离子和水分后,镰变就变为不可逆性,即使将这种细胞置于有氧条件下,红细胞仍保持镰状。

3镰状细胞性贫血的预防

本病预后不佳且缺乏有效疗法,故应注重预防,提倡优生,进行婚前和产前检查。目前采用聚合酶链反应(PCR)和寡核苷酸探针(ASO)方法,或采用聚合酶 链反应(Polymerase Chain Reaction,PCR)和限制性内切切酶片段长度多态性(RFLP)方法,在妊娠早期即可作产前诊断,防止纯合子患儿的出生。

4镰状细胞性贫血的治疗

镰状细胞贫血西医治疗

除异基因骨髓移植外,本病目前仍无特殊有效疗法,以对症治疗和支持治疗为主。抗镰变制剂效果不明显。本病患者对 叶酸的需要量增加,应连续给予叶酸口服。由于脱水,疼痛危象的治疗首先需要大量补液,24h静脉输注3000~4000ml。轻度疼痛危象者给予一般的止 痛药,严重病例给予麻醉性止痛药。严重的疼痛危象特别是合并胸部综合征者需紧急换血。对疑有股骨头坏死者应绝对卧床休息,避免负重。

输血能改善血液和组织缺氧,稀释患者红细胞,减少镰变倾向和暂时抑制含HbS红细胞的产生,脱氧镰变红细胞的黏滞度在输入同样正常红细胞后显着下降。镰状细胞贫 血患者易继发感染。对疑有骨髓炎者,应用第三代头孢菌素有较好疗效。对骨髓炎病人抗炎治疗至少持续3个月,否则容易复发。对化脓性关节炎者需尽早行外科引 流、清创和夹板疗法以预防关节强直。

预后

镰状细胞贫血是一种严重疾病,若无良好的医疗条件,患者多于幼年死亡。如有较好的医疗条件,患者可能生存至成年。妊娠使心力衰竭、梗死、贫血加重,并易发生流产和死胎。感染、心力衰竭、梗死危象引起的休克、中枢神经系统并发症可成为死因。

镰状细胞贫血中医治疗

患 病初期,以黄疸为主要表现,此时正虚不甚,当以祛邪为主;偏于湿热者当分清湿重还是热盛,热重于湿当以茵陈蒿汤加减;湿重于热以茵陈五苓散加减;湿热得 祛,当注意补虚,治以益气健脾淡渗利湿,湿热尽祛后,可健脾益肾、填精益髓,以期气血早日得复。后期以气血亏虚为主,首当益气补血,此时亦不能一味滋补, 益气健脾、补肾生血同时,要注意加用健脾利湿药物,以防湿浊内生,致死灰复燃。

5镰状细胞性贫血的饮食

1、饮食上应注意清淡,多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。

2、可多食新鲜的水果和蔬菜,以保证维生素的摄入量。

3、给予流质或半流质的食物,如各种粥类、米汤等。

4、食物多样化,保证营养均衡。鸡鸭鱼肉五谷杂粮蔬果都要吃。每一种营养素都需要在营养均衡基础上才能有效被身体吸收。

5、多吃富含铁的的食物,促进造血,如肝脏、海带、紫菜、黄豆、菠菜、芹菜、油菜、番茄、杏、枣、橘子等,均含有丰富的铁质。民间也常用桂圆肉、大枣、花生作为补血食品。

6、多吃富含钙的食物,钙促进铁的吸收。

7、为了促进铁质的吸收,还可吃些酸性食物,如西红柿、酸枣、酸黄瓜、酸菜等。

8、维他命C可以帮助铁质的吸收,也能帮助制造血红素,所以维他命C的摄取量也要充足。

6镰状细胞性贫血的日常护理

1、贫血者最好不要喝茶,多喝茶只会使贫血症状加重。因为食物中的铁,是以3价胶状氢氧化铁形式进入消化道的。经胃液的作用,高价铁转变为低价铁,才能被吸收。可是茶中含有鞣酸,饮后易形成不溶性鞣酸铁,从而阻碍了铁的吸收。

2、含钙类食品(如豆腐)、高磷酸盐食品(如牛奶)及一些中和胃酸的药物会与铁剂能络合而生成沉淀,阻碍铁质的吸收,所以尽量不要和含铁的食物一起食用。饮食上要避免辛辣、刺激、过冷、过硬食物。尤其要禁食海鲜品。易进食清淡易消化、富含维生素的食物。

3、日常生活要规律,情绪稳定,适当活动,避免劳累。避免接触有害物质、辐射及服用对骨髓有影响的药物。贫血、出血较重时,要卧床休息,减少活动,必要时住院治疗。

4、日常生活中要注意增减衣服,避免受凉。做好各人卫生,保持皮肤清洁,勤洗澡、更衣、剪指甲。居室定时通风,少出入公共场所,外出时戴口罩。注意口腔卫生,餐后睡前漱口。