颅内动脉瘤
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颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出,颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起囊性膨出,是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。过去人们称之为先天性脑动脉瘤,事实上先天性脑动脉瘤占脑动脉瘤的70%~80%。
任何年龄都可发病,以40~66岁常见。80%发生于脑底动脉环前半部。临床上以自发脑出血、脑血管痉孪、动眼神经麻痹等局灶症状为特点。动脉瘤的“破裂”常是产生严重症状甚至死亡的主要原因。由于诊断水平的大大提高、手术与其他治疗手段的进步,许多部位的动脉瘤都可取得良好的效果。

1颅内动脉瘤的症状

颅内动脉瘤病人在破裂出血之前,90%的病人没有明显的症状和体征,只有极少数病人,因动脉瘤影响到邻近神经或脑部结构而产生特殊的表现。动脉瘤症状和体征大致可分为破裂前先兆症状、破裂时出血症状、局部定位体征以及颅内压增高症状等。
  先兆症状
  40%~60%的动脉瘤在破裂之前有某些先兆症状,这是因为动脉瘤在破裂前往往有一个突然扩张或局部少量漏血的过程。其中动眼神经麻痹是后交通动脉动脉瘤最有定侧和定位意义的先兆破裂症状。
  出血症状
  80%~90%的动脉瘤病人是因为破裂出血引起蛛网膜下腔出血才被发现,故出血症状以自发性蛛网膜下腔出血的表现最多见。
  (1)诱因与起病:部分病人在动脉瘤破裂前常有明显的诱因,如重体力劳动、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情绪激动、忧虑、性生活等。部分病人可以无明显诱因,甚至发生在睡眠中。多数病人突然发病,通常以头痛和意识障碍为最常见和最突出的表现。
  (2)出血引起的局灶性神经症状:蛛网膜下腔出血引起的神经症状为脑膜刺激症,表现为颈项强硬,克氏征阳性。大脑前动脉动脉瘤出血常侵入大脑半球的额叶,引起痴呆、记忆力下降、大小便失禁、偏瘫、失语等。大脑中动脉动脉瘤出血常引起颞叶血肿,表现为偏瘫、偏盲、失语及颞叶疝等症状。后交通动脉动脉瘤破裂出血时可出现同侧动眼神经麻痹等表现。
  (3)全身性症状:破裂出血后可出现一系列的全身性症状:
  A.血压升高:起病后病人血压多突然升高,常为暂时性的,一般于数天到3周后恢复正常。
  B.体温升高:多数病人不超过39℃,多在38℃左右,体温升高常发生在起病后24~96h,一般于5天~2周内恢复正常。
  C.脑心综合征:临床表现为发病后1~2天内,一过性高血压、意识障碍、呼吸困难、急性肺水肿、癫痫,严重者可出现急性心肌梗死(多在发病后第1周内发生)。意识障碍越重,出现心电图异常的几率越高。
  D.胃肠出血:少数病人可出现上消化道出血征象,表现为呕吐咖啡样物或柏油样便。
  (4)再出血:动脉瘤一旦破裂将会反复出血,其再出血率为9.8%~30%。据统计再出血的时间常在上一次出血后的7~14天,第1周占10%,11%可在1年内再出血,3%可于更长时间发生破裂再出血。
  (5)局部定位症状:动脉瘤破裂前可有直接压迫邻近结构而出现症状,在诊断上这些症状具有定位意义。常见的局部定位症状有:
  ①颅神经症状:这是动脉瘤引起的最常见的局部定位症状之一,以动眼神经、三叉神经、滑车神经和展神经受累最常见。
  ②视觉症状:这是由于动脉瘤压迫视觉通路引起的。Willis环前半部的动脉瘤,例如大脑前动脉动脉瘤、前交通动脉动脉瘤可压迫视交叉而出现双颞侧偏盲或压迫视束引起同向偏盲。
  ③偏头痛:动脉瘤引起的典型偏头痛并不多见,其发生率为1%~4%。头痛多为突然发生,常为一侧眼眶周围疼痛,多数呈搏动性疼痛,压迫同侧颈总动脉可使疼痛暂时缓解。
  (6)颅内压增高症状:一般认为动脉瘤的直径超过2.5cm以上的未破裂的巨大型动脉瘤或破裂动脉瘤伴有颅内血肿时可引起颅内压增高。巨大型动脉瘤引起的眼底水肿改变,与破裂出血时引起的眼底水肿出血改变有所不同,前者为颅内压增高引起的视盘水肿,后者多为蛛网膜下腔出血引起的视盘水肿、视网膜出血。
  (7)特殊表现:动脉瘤有时会出现一些特殊表现。例如,颈内动脉动脉瘤或前交通动脉动脉瘤可出现头痛、双颞侧偏盲、肢端肥大、垂体功能低下等类鞍区肿瘤的表现。个别病例亦可以短暂性脑缺血发作为主要表现;少数病人在动脉瘤破裂出血后可出现急性精神障碍,表现为急性精神错乱、定向力障碍、兴奋、幻觉、语无伦次及暴躁行为等。
  (8)临床分级:Hunt及Hess根据患者的临床表现将颅内动脉瘤患者分为五级,用以评估手术的危险性:
  Ⅰ级:无症状,或轻微头痛及轻度颈强直。
  Ⅱ级:中度至重度头痛,颈强直,除有脑神经麻痹外,无其他神经功能缺失。
  Ⅲ级:嗜睡,意识模糊,或轻微的灶性神经功能缺失。
  Ⅳ级:木僵,中度至重度偏侧不全麻痹,可能有早期的去皮质强直及自主神经系统功能障碍。
  Ⅴ级:深昏迷,去皮质强直,濒死状态。

2颅内动脉瘤的病因

一、病因
动脉瘤发病原因尚不十分清楚。动脉瘤形成的病因,概括有以下几种:
1)先天性因素
?脑动脉管壁的厚度为身体其他部位同管径动脉的2/3,周围缺乏组织支持,但承受的血流量大,尤其在动脉分叉部。管壁中层缺少弹力纤维,平滑肌较少,由于血流动力学方面的原因,分叉部又最易受到冲击,这与临床发现分叉部动脉瘤最多、向血流冲击方向突出是一致的。管壁的中层有裂隙、胚胎血管的残留、先天动脉发育异常或缺陷(如内弹力板及中层发育不良)都是动脉瘤形成的重要因素。先天动脉发育不良不仅可发展成囊性动脉瘤,也可演变成梭形动脉瘤。动脉瘤病人的Willis环变异多于正常人,两侧大脑前动脉近端发育不对称与前交通支动脉瘤的发生有肯定的关系,即动脉瘤由发育好的一侧前动脉供应,该侧不仅供血到动脉瘤,还供血到两侧前动脉。动脉瘤常与一些先天性疾患如颅内动静脉畸形、主动脉弓狭窄、多囊肾、隐性脊柱裂、血管痣并存。文献中不断有家族性颅内动脉瘤的报道,这也是先天性原因的一个佐证。
颅内动脉瘤在西欧、东欧、日本、美国、智利、瑞典较多,远比颅内动静脉畸形多,它们之间的比例为8∶1~4∶1。但在中国、印度、中东动脉瘤却少得多,而动静脉畸形相对较多,在中国它们之间的比例为1∶1。Bhagwati认为印度的动脉瘤少与Willis动脉环的先天变异少有关,他连续解剖了1021例Willis动脉环,发现其变异如血管缺如、索条状血管、副血管、重复血管、前交通支融合及多发异常等占30.4%,认为解剖上的变异少是印度颅内动脉瘤少的一个因素。在1021例Willis动脉环仅发现2例(0.2%)动脉瘤,都在大脑中动脉,都有全身性的动脉粥样硬化,而Willis动脉环无解剖变异。在西方的尸解中,颅内动脉瘤为0.93%~3.7%。因此,认为印度的颅内动脉瘤少是由于脑血管的先天变异及粥样硬化少的关系。但也可能与饮食内容不同有关。
2)动脉硬化
动脉壁发生粥样硬化使弹力纤维断裂及消失,削弱了动脉壁而不能承受巨大压力。硬化造成动脉营养血管闭塞,使血管壁变性。40~60岁是动脉硬化发展的明显阶段,同时也是动脉瘤的好发年龄,这足以说明二者的相互关系。尤其是梭形动脉瘤多与动脉硬化有关,也可由于先天性动脉发育不良。晚近发现垂体腺瘤病人较其他肿瘤易于并发颅内动脉瘤,但是否因长期高水平的生长激素诱发动脉硬化所致尚无定论。
3)感染
感染性动脉瘤约占全部动脉瘤的4%。身体各部的感染皆可以小栓子的形式经血液播散停留在脑动脉的周末支,少数栓子停留在动脉分叉部。颅底骨质感染、颅内脓肿、脑膜炎等也会由外方侵蚀动脉壁,引起感染性或真菌性动脉瘤。感染性动脉瘤的外形多不规则。
4)创伤
颅脑闭合性或开放性损伤、手术创伤,由于异物、器械、骨片等直接伤及动脉管壁,或牵拉血管造成管壁薄弱,形成真性或假性动脉瘤。和平时期的创伤性动脉瘤多位于颈内动脉的海绵窦部,由于该部的颅骨骨折引起。战争弹片伤造成的颅内动脉瘤占战争创伤患者的2.5%;大多数是由于弹片从翼点(额、顶、颞骨与蝶骨大翼交界处)穿入,造成大脑中动脉的主要分支、大脑前动脉的胼周动脉及眼动脉动脉瘤。
5)其他
此外还有一些少见的原因如肿瘤等也能引起动脉瘤。颅底异常血管网症、脑动静脉畸形、颅内血管发育异常及脑动脉闭塞等也可伴发动脉瘤。
除上述各原因外,一个共同的因素是血流动力学的冲击因素。Hashimoto将高血压鼠的一侧颈总动脉在颈部结扎,则动脉瘤出现于前交通动脉及结扎侧的后交通动脉。当两侧颈总动脉都被结扎,则在大脑后动脉及基底动脉出现动脉瘤。这些动脉瘤的部位正是血流冲击力增加的部位。临床上将脑动脉畸形切除,则有关的颅内动脉瘤也变小或消失。供应前交通支动脉瘤的一侧颈内动脉也多半供应两侧大脑前动脉,而对侧大脑前动脉近端发育不良,这些都支持了血流动力学这个因素。年轻病人有多囊肾使血压升高也会引起动脉瘤,甚至于多个动脉瘤。
总之,动脉壁有上述先天因素、动脉硬化、感染或外伤,加上血流的冲击是动脉瘤形成的原因。在临床上有时可见到下列情况发展成动脉瘤:
①残余的动脉瘤蒂:即夹闭动脉瘤时剩下一小部分薄壁。
②动脉分叉处的膨隆:如颈内动脉-后交通支交界处的膨隆。
③动脉壁的一部分向外突出。这些可在2~10年演变成动脉瘤。
二、发病机制
动脉瘤发生后,常常进一步发展,出现动脉瘤扩大。高血压是导致动脉瘤逐渐扩大的一个重要后天因素。动脉瘤腔与瘤颈的大小、动脉瘤体扩展的方向等都与动脉瘤的扩大有一定的关系。动脉瘤形成后,由于瘤腔内压和血流呈湍流状态的作用,使瘤壁发生损伤,导致瘤腔扩大和增厚而使动脉瘤扩大,亦可形成瘤腔内附壁血栓,瘤壁扩张,动脉瘤扩大。动脉瘤破裂后,动脉瘤周围很快形成一个纤维蛋白保护膜,此膜在3周后逐渐增厚,并且有毛细血管增生,形成新的瘤壁,而新生毛细血管亦可破裂出血,出血限于壁内或壁外,使瘤壁增厚或形成新的瘤壁,动脉瘤逐渐扩大。这一过程亦被认为是巨大动脉瘤形成的一种新机制。
动脉瘤的破裂实际是只有瘤壁的渗血,在破裂出血的病例中,开颅直接探查时常见颅内虽有出血,但动脉瘤仍保持完整,并无肉眼可见的动脉瘤壁穿孔。这种破裂与想像中的动脉瘤爆裂(如术中动脉瘤破裂)是不同的,这种情况下往往出血十分汹涌,病人常在几分钟之内陷入昏迷,因脑干受损而迅速死亡。出血导致的颅内压增高以及脑血管痉挛虽然可作为一种对抗力量来制止动脉瘤破口处的出血,但是,这又可因脑灌注压的不足而引起脑的缺血性损害。动脉瘤的破裂往往是由于动脉血管壁的坏死、玻璃样变化、钙化及动脉瘤内的血流涡流等引起。在显微镜下可见出血动脉壁的内膜有小块坏死区,这种坏死的原因可能是动脉壁上的供血不足,这种坏死多引起渗血,并非动脉穿孔出血,有时亦为壁内出血以及壁内炎性细胞及纤维素浸润,导致破裂。血液的冲击使动脉瘤内膜出现小的破损,血液进入破损处渗入瘤壁的夹层,形成瘤壁的分裂过程,最后导致瘤壁渗血。另外,高血压可增加动脉瘤瘤腔内的张力和瘤壁的负荷,加速瘤壁的动脉硬化,增加破裂的可能。上述变化在动脉瘤的顶部最明显。有人统计约83%破裂的动脉瘤在囊的顶部。
忧虑、紧张、激动、血压突然升高、大小便、用力、妊娠晚期、分娩、体力劳动、性生活等仅是动脉瘤破裂的诱发因素。很多病人在出血前即有阵发性头痛、眼肌麻痹、复视、头昏、颈痛等先驱症状,说明动脉瘤在破裂之前,动脉瘤壁已有病理改变,在诱因存在的情况下,已发生分裂的动脉瘤壁出现破裂。脑动脉瘤病人在做下俯动作和用力大便时,可使动脉瘤腔内压力突然增加,而导致破裂,在更多的情况下,出血是在没有明显诱因时突然发生的。
动脉瘤破裂出血后,出血处由血凝块凝固以及血管痉挛收缩而达到止血的目的,加之脑脊液的促进作用,破裂处停止出血。在出血后1~2周,纤溶现象亢进,使破裂处纤维网脆弱、血凝块液化,由于此时动脉壁破裂口的纤维化尚不牢固,故容易发生再出血。另外,颅内压对动脉瘤再破裂也有一定影响。当颅内压低于3.8kPa时,新近出血的动脉瘤容易再次发生破裂出血。
先天性脑动脉瘤好发于脑底动脉环分叉处及其主要分支。约85%的先天性动脉瘤位于Willis动脉环前半环颈内动脉系统,即颈内动脉颅内段、大脑前动脉、前交通动脉、大脑中动脉、后交通动脉的后半部。其中以颈内动脉的虹吸部发生最多。大脑前动脉及前交通动脉次之,大脑中动脉再次之。左右两侧半球发病率相近,右侧稍多于左侧。其中大脑前动脉占4.3%~9.0%,前交通动脉占9.6%~28%;椎动脉占2.3%~4.6%,基底动脉占1.7%~8.9%。综合文献中6570例动脉瘤,其分布情况如下:颈内动脉41.3%,前交通动脉26.1%,大脑中动脉20.4%,大脑前动脉7.6%,椎-基动脉4.6%。
尸检报告中与临床统计上两者的动脉瘤分布无多大差异。有人尸检统计,颈内动脉占26%,大脑中动脉占39%,大脑前动脉及前交通动脉占24%,椎-基动脉占8%,其他部位占3%。基底动脉环的后半环的动脉瘤占3%~16%。以往由于椎-基动脉造影未全面进行,故其发病率较低,现在普遍应用4条血管造影的病例中,椎-基动脉瘤的发生率占脑动脉瘤全部的15%左右。
如果动脉壁呈不对称性囊状扩张,即称之为囊状动脉瘤,小的囊状动脉瘤有瘤颈狭窄者又称之为浆果状动脉瘤。绝大多数先天性动脉瘤呈囊状或浆果状,亦可呈小结节状,称之为分叶状动脉瘤,其他形态有葫芦状、圆球状、腊肠状等。瘤壁一般光滑如囊,多数由先天薄弱的血管壁构成,常位于较大动脉的分叉处。动脉瘤与载瘤动脉相连处较狭窄,称为瘤颈(蒂)或基底,瘤颈宽窄很不一致;与瘤颈相对的远侧最突出的部分为瘤底(顶),介于瘤颈与瘤底之间的部位称为瘤体(囊)。小阜为瘤囊上小的隆起,常为动脉瘤发生破裂之处或破裂后的遗迹。
动脉瘤颈的粗细与长短决定着动脉瘤的外形,瘤颈有时很长,使动脉瘤呈灯笼状悬挂于动脉的一侧;有时瘤颈很粗短,使动脉瘤呈锥状突出于动脉壁的一侧;有时瘤颈完全缺如,即瘤颈与载瘤动脉的直径相近或大大超过其直径时,特别是巨大动脉瘤,载瘤动脉的部分管壁直接参与瘤颈的组成。动脉瘤壁的厚薄差异亦较大,厚者与主干动脉近似,薄者可仅有一层内膜。瘤底常是动脉瘤较薄弱的地方,加之底壁易发生退行性变化,并且受到血流的直接冲击,易受损,因此,在此处破裂的机会最大(64%),分叶状或葫芦状的动脉瘤更易破裂,少数病例可在瘤体(10%)或瘤颈(2%)处破裂。瘤底部最易与周围组织粘连,直接手术时应禁忌剥离瘤底,以免引起动脉瘤术中破裂。动脉瘤腔内常有不同程度的血栓形成,血凝块常呈分层状,紧密粘着于瘤壁上,这是临床上脑血管造影时不能发现动脉瘤的重要原因。极个别的情况下,动脉瘤腔完全被血凝块填塞,称之为动脉瘤的自然愈合,这是一种罕见的情况。
先天性动脉瘤的大小悬殊很大,通常在0.5~2cm。小的须用放大镜才能看到,未破裂前不产生临床症状,可在尸检中发现。大的可达橘子大小,而产生明显的占位性表现,文献中报道动脉瘤直径可达8cm以上,最大者直径为12cm。绝大多数能产生症状的动脉瘤直径在0.7~1.0cm,直径小于0.3cm者很少产生症状,多偶然发现。动脉瘤的破裂与其大小有一定关系,小于0.3cm的动脉瘤破裂机会较少。一般认为破裂的动脉瘤较大,未破裂的动脉瘤较小。动脉瘤破裂的临界大小为直径在0.5~0.6cm。直径超过0.5cm的动脉瘤出血机会逐渐增多,其直径超过3.0cm后,则颅内压增高的症状取代了出血症状。并非动脉瘤越大,破裂出血的机会越多,这是因为巨大型动脉瘤腔内常有多量分层的血凝块,加固了瘤壁,因此,破裂出血的机会相应地减小。大的动脉瘤可见于任何年龄,年龄愈大,大的动脉瘤发生率也愈高,约50%以上的巨大型动脉瘤病人年龄在45岁以上。
先天性脑动脉瘤的多发性,由于各个学者采用的诊断方法不同,其报道的发生率相差很大。文献中报道多发性动脉瘤的发生率在4.2%~31%,一般在20%左右。经尸检发现的多发性动脉瘤要比单纯用脑血管造影发现的更多、更可靠。1966年美国协作组报道,单纯尸检多发性动脉瘤的发生率为22%,单纯脑血管造影为18.5%,脑血管造影及尸检为19%。多发性动脉瘤的数目以2个最多见,文献中报道动脉瘤数目最多者为15个。在多发性动脉瘤中,2个动脉瘤者占15%,3个占3.5%,4个或4个以上者仅1.5%。多发性动脉瘤的分布常常在大脑半球两侧对称的部位,或者在同一条动脉的不同部位。各条动脉发生多发性动脉瘤的几率不一,其中以颈内动脉最多,占48%,大脑中动脉次之,占30%,在大脑前动脉及椎-基动脉上多发性动脉瘤很少见。
脑动脉属于肌型动脉,管壁由内膜、中膜和外膜三层组成。内膜为一层内皮细胞和内弹力层组成,中膜为一层较厚的肌环所构成,外膜较薄,由结缔组织构成,含有胶原、网状和弹力纤维。与身体其他部位的动脉相比,脑动脉无外弹力层,并且在分叉处特别是其夹角处,缺乏中膜,仅由内膜和内弹力层及外膜构成。另外脑底部的较大动脉都走行在蛛网膜下腔内,缺乏脑实质的支持。这种脑动脉先天性中膜缺陷,在动脉瘤的形成过程起着内在的决定作用。在血流和血压长期的作用下,使内弹力层轻微外突,这可能是动脉瘤形成的最早阶段,内膜往往是通过中膜上的缺损向外疝出,疝出的弹力层可有弹力纤维断裂,并使中膜的缺口扩大,疝出程度亦加大,如此逐渐发展,即形成一个完整的动脉瘤。
动脉瘤壁在显微镜下的特征是缺乏中膜肌层。瘤壁可仅为一层内膜或弹力层中的纤维断裂或消失,只剩下内膜和外膜。瘤颈部的内膜可显着肥厚,在镜下可见载瘤动脉的肌层,在瘤颈开口处突然中断、消失,内外膜由不同厚度的胶原纤维连接。瘤壁的内膜由一层或多层血管内皮细胞及少量结缔组织和肉芽组织构成,外膜可有纤维化。在出血后不久的瘤壁内可见有炎细胞浸润及少量含铁血黄素的吞噬细胞。有时亦见瘤壁的修复过程,内膜下的结缔组织增生,瘤壁纤维组织增生,同时常伴有动脉粥样硬化沉积。
在电镜下,动脉瘤壁可见有特征性的基底膜增厚及各层间的松离现象。瘤壁内可见许多细胞碎片,弹力层缺乏或完全消失,有时可见含有脂肪的吞噬细胞。
在动脉瘤破裂出血的尸检病例中,还可发现各部位的脑实质也有病变。不同部位的动脉瘤引起不同部位的脑实质损害,例如颈内动脉上的动脉瘤可引起豆状核、侧脑室前角、额角及室管膜下脑组织的损害,大脑前动脉动脉瘤可引起额叶内侧及眶面、胼胝体和尾状核的损害,大脑中动脉动脉瘤可导致侧裂皮质及皮质下损害,椎-基动脉动脉瘤可引起小脑半球和脑干的损害。损害包括脑组织坏死、软化、胶质增生等,一般这些损害发生在动脉瘤的远侧区域。动脉瘤出现上述损害的原因可能是动脉瘤破裂后引起动脉远侧分支循环障碍及出血后脑血管痉挛。另外,动脉瘤破裂出血后颅内压增高及继发性脑实质水肿和脑血循环的障碍等都与上述损害有关。

3颅内动脉瘤的预防

一级预防指促进健康及减少危险因素,这种第一道防线的作用是促进一般人群的健康生活方式,减少接触环境中的有害因素,以此来完全避免癌症的发生,据目前所知,除了要防止空气,饮水,食物和工作场所的致癌剂和可疑致癌剂外,改变生活方式中的吸烟,饮酒以及其他不良习惯等都是一级预防的内容。注意动脉粥样硬化的预防,防止感染性疾病对血管的损害,加强颅脑外伤时血管损伤的救治。

4颅内动脉瘤的治疗

1.颅内动脉瘤非手术治疗
主要目的在于防止再出血和控制动脉痉挛等,适用于下述情况:
①病人病情不适合手术或全身情况不能耐受开颅;
②诊断不明确需进一步检查;
③病人拒绝手术或手术失败;
④作为手术前后的辅助治疗手段。
防止再出血包括绝对卧床休息,镇痛,抗癫痫,安定剂,导泻药物使患者保持安静,避免情绪激动,抗纤维蛋白溶解剂(氨基己酸,抗凝血酸,抑酞酶等);控制血压,预防及治疗脑动脉痉挛,使用钙拮抗药如尼莫地平,脑脊液引流,使用皮质类固醇药物等,用经颅超声监测颅内动脉,维持正常的脑灌注压,根据病情退热,抗感染,加强营养,维持水电解质平衡,监测心血管功能,要严密观察生命体征及神经系统体征变化,对昏迷病人需加强特殊护理。
是预防和减少动脉瘤再次出血的重要措施之一,但不宜降得过多,最好用经颅超声监测,因为出血后颅内压增高,若再伴有动脉痉挛,脑供血已相应减少,血压降得过低会造成脑灌注不足而引起损害,通常降低10%~20%即可,高血压患者则降低收缩压原有水平的30%~35%,同时注意观察患者病情,如有头晕,意识恶化等缺血症状,应予适当回升。
蛛网膜下腔出血后可能出现颅内压增高及脑积水,应用甘露醇,脑室引流,维生素E及肾上腺皮质激素等。
狗万客户端下载 甘露醇不仅能降低颅内压,增加脑血流量,推迟血-脑脊液屏障损害并减轻脑水肿,还能增加手术中临时阻断脑动脉的时间,动物试验证实甘露醇对脑组织有保护作用,在其保护下,缺血脑组织的脑电波能恢复得较好,维生素E加地塞米松和甘露醇有很强的抗水肿作用,如再加上人造血效果更佳,给蛛网膜下腔出血的Ⅱ及Ⅳ级病人可使用甘露醇,每小时给20%甘露醇1.5mg/kg,以后2天增加20%,临床症状显着进步,在24h即恢复到Ⅰ或Ⅱ级,甘露醇保护脑组织的具体机制尚不清楚,动物试验阻断局部脑血流30s,出现可逆性变化;阻断120min,则出现神经细胞的皱缩,星形细胞膨大;12h星形细胞崩溃;24h神经细胞即已破坏,出现大量粒性白细胞,一支毛细血管阻塞120min后,管腔即变小,内皮细胞增多,可见脑梗死的形成是很快的,而在应用甘露醇后120min,毛细血管及神经细胞均未发生明显的病理性改变,用动物的脑水肿模型发现:5例应用甘露醇并阻断血流2h,仅1例出现脑水肿,阻断4h,仍半数有效,如阻断6h,则无作用,所以甘露醇的有效作用时间大约为2h,用兔做试验,如用甘露醇加人造血,则阻断6h仍无脑水肿出现,但单纯用甘露醇或人造血,则不能控制丘脑出血性脑梗死的发生。
临床应用20%甘露醇,每公斤体重给10ml,允许阻断血流100min,所以动脉瘤破裂时,可将其输入及输出段动脉完全暂时夹闭,用甘露醇加人造血后做大脑中动脉早期血管重建术治疗脑梗死,可获得良好效果,入院时昏迷的病人可先用20%甘露醇静脉注射加脑室引流,经过这种处理后病人有反应,如呼之能应或压眶上神经有防御反应,即考虑手术,然而应用甘露醇增加血容量,使平均血压增高,也偶有使动脉瘤破裂的危险。
其他如低分子右旋糖酐也对改善微循环有利。
脑动脉瘤出血后急性期在脑表面及脑内可有大量积血使颅内压增高,需做脑室引流等降低颅内压力,才能在手术时分离开脑组织进至动脉瘤,有的因小的血肿或凝血块阻塞室间孔或大脑导水管,引起急性脑积水而出现意识障碍,需做紧急的脑室引流,脑动脉瘤出血后的慢性时期由于基底池等的粘连,也会引起脑积水,颅内压也可能正常,但病人的脑室扩大,同时出现反应迟钝等症状,行脑室引流会使情况改善。
2.颅内动脉瘤的手术治疗
颅内动脉瘤病人发生了蛛网膜下腔出血应早期手术(夹闭瘤蒂或栓塞动脉瘤),术中采取保护脑的措施(甘露醇,巴比妥类药,异氟烷),术后扩容治疗,目前对于脑前半循环动脉瘤及后半循环的动脉瘤,椎基底动脉连接部动脉瘤,小脑前下动脉及小脑后下动脉动脉瘤在蛛网膜下腔出血后早期手术,而对基底动脉及大脑后动脉第一部分的动脉瘤多等待其神经症状改善及稳定后再手术。
麻醉多用全身麻醉,麻醉前予镇静剂及止痛剂,对于巨型动脉瘤或复杂的动脉瘤,特别是基底动脉动脉瘤,有人主张在深低温下停止血液循环,并用巴比妥类药物保护组织。
必要的器械有手术显微镜,显微手术器械,双极电凝器,无损伤性临时血管阻断夹,以及各种不同形状,角度,大小的动脉瘤夹,动脉瘤夹应光滑有弹性,无裂纹,有槽,强度可靠,既能造成内膜一定的创伤使之粘连紧密,又不会夹断或划破管壁;既能开闭自如,又能长久固定在夹闭位置上,不因动脉搏动而移位,脱落或断裂,夹持要细巧,有各种角度,易于开合。
有条件时,手术中可用体感诱发电位监测,刺激正中神经及记录中枢传导时间(central conduction time,CCT),N14峰(于C2记录)与N20峰(皮质记录)间的传导时间,使用海罗芬(Halothane),牵拉脑组织,暂时阻断脑动脉时,CCT延长。
经过长期,大量的临床实践,目前多数学者认为颅内动脉瘤除个别情况外,均应积极地给予外科治疗,脑动脉瘤病人第1次出血而未行手术者,1个月内存活率为50%~78%,再出血的死亡率分别为43%和64%,而动脉瘤直接手术的死亡率,目前已降至1%~5.4%,因此,出血后及时手术就显得十分必要。
开颅手术包括动脉瘤颈夹闭或结扎术,动脉瘤电凝固术,动脉瘤铜丝导入术,立体定向磁性栓塞术,动脉瘤射毛术,动脉瘤包裹加固术,激光凝固术等,间接手术是夹闭或结扎动脉瘤的输入动脉或供血动脉,分为急性结扎及慢性结扎两种,虽是一种老方法,在某些情况下亦行之有效。
(1)动脉瘤颈夹闭或结扎:
手术目的在于阻断动脉瘤的血液供应,避免发生再出血;保持载瘤及供血动脉继续通畅,维持脑组织正常血运;夹闭瘤颈后,术中即可检查手术效果,方法是:
①术中血管造影;
②微型多普勒超声探测;
③荧光血管造影:在显微镜下能查出动脉瘤是否完全被排除于血流之外,载瘤动脉有无血流缺失,小血管(包括穿通支)是否血流良好。
手术后动脉瘤颈多能被完全夹闭,使动脉瘤得以治愈,显微手术明显提高了动脉瘤的治愈率,使颅内动脉瘤直接处理的百分比从1966年Kraus报道的45%提高到1976年Brenner报道的95%,Pia报道200例使用显微镜直接处理动脉瘤的患者,效果不良者仅6%,而不用显微手术前高达40%。
动脉瘤复发的原因有:
①瘤颈夹闭不当:一般应紧贴着载瘤动脉夹闭瘤颈,不然,被残留的瘤颈在血流冲击下可逐渐扩大成动脉瘤。
②动脉瘤夹在术后滑脱,使原来的动脉瘤重新充盈,所以夹闭瘤颈后要稍作观察。
(2)载瘤动脉夹闭及动脉瘤孤立术:
手术目的是在颅内夹闭载瘤动脉,其载瘤动脉可能是颈内动脉或其分支,也可能是椎基底动脉或其分支,夹闭后从而降低及改变血流冲击强度及方向,降低动脉瘤内的压力,促使瘤内血栓形成,而使动脉瘤得到治愈,动脉瘤孤立术则是把载瘤动脉在瘤的远端及近端同时夹闭,使动脉瘤孤立于血循环之外,而不再出血。
这种手术有其危险性,如大脑中动脉或基底动脉的突然夹闭很可能使病人死亡,所以要避免这样做,若非如此不可,可先行颅内外动脉吻合再夹闭,或直接将大脑中动脉或基底动脉逐渐结扎(即套上一粗线,在数天到数周内逐渐拉紧,达到完全闭塞的目的),至于椎动脉一般是可以夹闭的,但必须在其分出小脑后下动脉的远端,除非夹闭的另一侧是主要的椎动脉,颈内动脉的突然夹闭多半会造成瘫痪,偶可致命,所以也要慎重行事,最好先行颅内-外动脉吻合再夹闭。
某些宽颈囊性动脉瘤,大型及巨型动脉瘤,梭形动脉瘤,壁间动脉瘤,或手术无法达到的一般囊性动脉瘤可行此手术,由于技术,设备的改进,这种手术日趋减少,下列情况不宜施行这种手术:不能耐受结扎后脑缺血或暂时阻断后出现较严重的神经功能障碍者;对侧颈内动脉,椎动脉,Willis环狭窄或闭塞,估计结扎后侧支循环不良者;颅内已有广泛动脉痉挛,结扎能进一步加重症状者,均不宜行此种手术。
夹闭或结扎动脉的选择:颈内动脉瘤包括海绵窦内颈内动脉瘤,颈内动脉后交通支动脉瘤及主要由一侧供血的大脑前动脉瘤,均可结扎同侧颈内动脉,一侧椎动脉瘤或主要由一侧椎动脉供血的基底动脉瘤,在同侧颈部结扎椎动脉,某些椎动脉瘤在不影响小脑后下动脉供血情况下,对椎动脉施行孤立术也是可取的,基底动脉分叉部动脉瘤如不能夹闭瘤颈时,可在大脑后动脉与小脑上动脉之间,或小脑上动脉以下的基底动脉安置动脉夹,部分大脑后动脉瘤可在P1段或P2段起始部结扎,而不出现任何缺血症状,一般颅内动脉的各种结扎或夹闭也最好在显微镜下进行。
颈部颈动脉结扎后动脉瘤的再出血率为5.9%~6.8%,其中颈内动脉瘤再出血率为3%,前交通支动脉瘤为9.7%,大脑中动脉瘤为19%,手术对椎基底动脉系动脉瘤效果较差。
(1)动脉瘤包裹术:
主要适用于瘤颈过于宽大,梭形动脉瘤,瘤颈内有钙化斑不宜上夹或结扎者,或者因载瘤动脉不能阻断时应用,也可以在其他处理动脉瘤方法不能奏效时应用,其目的是采用不同的材料加固动脉瘤壁,虽瘤腔内仍充血,但可减少破裂的机会,目前临床应用的有筋膜,细纱布和塑料等,肌肉包裹因疗效甚差,已被放弃使用,塑料种类繁多,经动物试验及临床观察发现Biobond毒性小,效果似比较可靠,进行包裹前最好能全部暴露瘤体,然后用包裹材料均匀,彻底将瘤体全部覆盖,这种方法有一定缺点,如正在出血的动脉瘤不易包裹,部位深在,粘连紧密的动脉瘤常不可能全部游离,对于压迫引起的神经症状不能得以改善,Biobond等塑料仍有一定的毒性,Yomagata(1987)报道乌拉坦预聚物可用于临床,动物试验用它包裹6个月后检查,它的量并不减少,并且动脉瘤壁与聚氨酯黏合良好,乌拉坦聚合物是一种黏性液体,与胺及水起反应,在几分钟内变成有弹性物质,即聚氨酯。
(2)开颅动脉瘤栓塞法:
种类较多,其目的是使动脉瘤腔内产生永久性血栓,阻止再出血,以下介绍几种疗效显着而易行的方法。
①铜丝导入:用毫米直径的铜丝导入动脉瘤内,使瘤内形成血栓,对于2~3cm直径的动脉瘤导入15cm长的铜丝效果较好,也可以将镀铜钢丝或铍铜丝送人动脉瘤腔内作阳极,然后通入0.5~1mA的直流电数分钟或更长时间,血液中纤维蛋白原,红细胞,白细胞,血小板因带阴性电荷,就吸附在金属丝周围形成血栓填塞瘤腔,金属丝的导入可采用立体定向手术,也可以开颅,根据情况而定,导入金属丝之前先用33号口径穿刺针刺人动脉瘤2~3cm深,后端接一个22号管子,将金属丝插入瘤内,使之绕成弹簧状或线团状而不易通过瘤颈部。
②磁凝固法:用立体定向技术或开颅后直视下将30~31号穿刺针插入动脉瘤内,注入直径1~5μm的碳基铁微粒胶形混悬液,由于动脉外放置的磁铁,磁探针对铁微粒的引力,使之停留在瘤腔中,逐渐形成血栓。
③射毛术:Callagher用特制气枪将6mm长马毛,猪毛“子弹”射入暴露好的动脉瘤壁和腔内,由于兽毛带阴性电荷,能吸附血中带阳性电荷的有形成分,成为附壁血栓。
④氩激光凝固动脉瘤。
(3)经血管内栓塞动脉瘤:
对于患动脉瘤的病人开颅手术失败,或因全身情况及局部情况不适宜开颅手术的如风心病,血小板少,肾功能不全,头皮银屑病等,可用血管内栓塞治疗,对于动脉瘤没有上述情况者,也可以先选择栓塞治疗。
栓塞材料及方法:1973年前苏联Serbinenko首先使用可脱性球囊导管治疗脑血管病,以后他和Romodanov及Sheheglov积累了大量经验,除此之外,又出现了血管内快速凝固剂,目前导管和栓塞材料还在不断改进和创新,应用技术还在不断完善和探索,我国已有国产栓塞材料氢丙烯酸异丁酯(IBCA)和球囊,弹簧栓子和微导管,用IBCA栓塞动物的动脉,栓塞的局部血管及周围会出现慢性炎症,可脱性球囊有乳胶和硅胶两种,可在血流中起导向作用,以到达病变部位;球囊可任意前进或撤回,以保证在理想部位闭塞病变血管,它能闭塞动脉瘤及动静脉瘘,并保留正常动脉血流。
(4)栓塞的并发症:
①很少的病人在栓塞过程中或以后出现暂时性脑缺血(TIA),也可发生卒中。
②微导管断于颅内,特别在用凝固剂时,如断留于较小的脑血管内,可无症状,如断留在大脑中动脉或基底动脉内可能发生脑缺血,需行抗凝治疗及肝素化。
③球囊位置不当,球囊经过的脑血管如有动脉硬化等而过度弯曲或狭窄,向后抽拉导管时可造成球囊过早解脱,若堵塞的动脉无充分的侧支循环,会出现神经功能缺失症状。
2、目前可以栓塞的动脉瘤:
①颈内动脉颅外段,岩段,海绵窦段动脉瘤:这些部位的解剖关系复杂,常无瘤颈,外科手术困难,是栓塞的适应证,栓塞前先做颈内动脉闭塞试验,即用造影剂充盈球囊完全阻断颈内动脉血流,同时向对侧颈内动脉注射造影剂,了解健侧颈内动脉通过前交通支向患侧供血情况,在阻断颈内动脉血流的同时,记录阻断时间,并观察病人神志,语言功能,肢体活动及脑电图变化,阻断颈内动脉15min以上无不良反应,即可开始用球囊阻塞动脉瘤并嵌住瘤颈,阻塞动脉瘤不成功,则阻塞动脉瘤近端的颈内动脉,若观察15~30min出现不良反应,则不能闭塞颈内动脉,可先行颅内外动脉吻合,再永久性地闭塞颈内动脉,如病人为两侧颈内动脉动脉瘤,需栓塞两侧颈内动脉时,必须先确定椎基底动脉系统通过后交通支供应两侧颈内动脉良好,再施行两侧颅内外动脉吻合(如STA-MCA之类的吻合),最后颈内动脉堵塞试验无不良反应,才能使两侧颈内动脉永久性闭塞。
②颈内动脉颅内段动脉瘤:这类动脉瘤过去多采用外科手术,将瘤颈夹闭,现在也可用血管内栓塞治疗,将球囊送入动脉瘤内并以凝固剂充盈,然后解脱球囊,也可用弹簧栓子放入瘤腔内将其闭塞。
③椎-基底动脉瘤:这类动脉瘤开颅手术的危险性及术后并发症较脑前半循环动脉瘤为多,栓塞成功的有基底动脉干及其末端动脉瘤,椎基底动脉汇合处动脉瘤,小脑后下动脉瘤,小脑前下动脉瘤,也可栓塞基底动脉末端的巨大动脉瘤。
巨大的动脉瘤常无瘤颈或瘤颈很大,外科手术极为困难,结扎或夹闭这种过大的瘤颈会造成载瘤动脉的狭窄以至闭塞,术后出现严重并发症或导致死亡,暂时孤立动脉瘤的情况下切除动脉瘤,修复瘤颈,在技术上要求很高,也有术野受限操作不便等困难,而且暂时孤立的时间不能过久,有时寻找暂时孤立的部位也非易事,对这类病人,可施行血管内栓塞动脉瘤,阻塞动脉瘤的球囊如1个不够,可增加至几个,有人甚至阻塞到7个之多才成功。
如果栓塞基底动脉瘤不成功,也可栓塞一侧椎动脉,甚至于两侧椎动脉或基底动脉,但有先决条件,即两侧颈内动脉通过后交通支供应基底动脉良好时才能这样做,检查方法是暂时用球囊阻塞基底动脉的动脉瘤近端,由颈内动脉注射造影剂,看基底动脉能否从远端逆行充盈,如果逆行充盈良好,可考虑双侧椎动脉或基底动脉栓塞,最好在栓塞前,再行颅内外动脉吻合(如枕动脉与小脑上动脉的吻合)。
在试图用球囊栓塞巨大动脉瘤之前,应证明动脉瘤内没有新鲜的血栓存在,磁共振扫描能够鉴别,如果瘤内有新鲜的血栓,应推迟几周再栓塞,以便血栓溶解吸收或机化。
(6)各部位动脉瘤的手术方式及入路:
①床突下海绵窦内颈内动脉动脉瘤:无症状的床突下海绵窦内颅内动脉动脉瘤一般主张保守治疗,有症状者,包括发生蛛网膜下腔出血,鼻出血,严重头痛,眼眶疼痛,放射学检查瘤体增大,进行性眼肌麻痹或进行性视力,视野障碍均需要外科治疗,常用的手术方式有:
A.颈部颈动脉结扎术:结扎术的要求如前所述,结扎后动脉瘤所承受的压力在短期内下降约50%,长期观察仍能保持压力下降20%~30%,术后长期生存率达80%,说明此手术方式效果尚属良好,对于结扎后动脉瘤腔发生血栓形成者,临床上症状改善而无复发者,可不必再行孤立术。
B.颈总动脉栓塞术:原理同结扎术一样,采用物理或化学的方法将颈总动脉栓塞,可采用股动脉插管或颈动脉穿刺法。
C.孤立术:近年来多采取颈部颈内动脉及床突上段颈内动脉结扎,加颅内外动脉吻合术,颈内床突上段颈内动脉结扎可取患侧翼点入路骨瓣成形术,颅内外动脉吻合术可根据情况选择颞浅动脉-大脑中动脉吻合术或枕动脉/脑膜中动脉-大脑中动脉吻合术等。
D.血管内微球囊栓塞:随着微球囊技术的发展,以及永久性固化剂的应用,对于瘤颈明显的床突下海绵窦内动脉瘤可将微球囊直接放置到瘤内栓塞,而载瘤动脉保持通畅,球囊栓塞术的优点是在局麻下进行,栓塞过程中可随时观察病人的反应,如果病人不能耐受试验性栓塞颈内动脉或动脉回反压力过低,则作颅内外动脉吻合术。
E.直接手术:显微手术的应用提高了床突下海绵窦内颈内动脉动脉瘤的治疗水平,Parkinson(1965)首先报道在深低温(8~10℃),心脏停搏,体外循环下进行海绵窦内动脉瘤直接手术,将瘤颈夹闭或瘤体切除,手术入路采取患侧颞部骨瓣成形术,此手术如能成功,是理想的治疗方法,但是由于技术复杂,这类手术尚难以开展,1983年Dolenc首先采用不用体外循环,切开海绵窦侧夹闭瘤颈或切除瘤体缝合切口,多采用翼点加颞下入路。
②床突上颈内动脉动脉瘤:手术入路目前最常采用翼点入路直接手术,其他入路有低颞部骨瓣入路,额颞入路等,对于后交通动脉动脉瘤来说是最适合于直接手术的动脉瘤之一,直接手术率可达82%~92%,低颞部入路适于动脉瘤向后下方生长者,额颞入路适用于动脉瘤向后外侧或内侧生长者,术中注意夹闭后交通动脉动脉瘤时,不要误夹脉络膜前动脉,眼动脉动脉瘤由于其与视神经,视交叉,颈内动脉,前床突,海绵窦等解剖关系密切,故手术技术要求较高,暴露又较困难,故多主张采用非手术治疗或间接手术,采用直接手术时,最好在脑水肿或脑血管痉挛等消退后再手术,以利暴露,脉络膜前动脉动脉瘤可采用间接手术或直接手术,其入路与后交通动脉动脉瘤基本相同,手术时切勿损伤脉络膜前动脉,以防术后发生昏迷,偏瘫与死亡。
③颈内动脉分叉部动脉瘤:由于动脉瘤位于脑底动脉瘤的最低点,手术困难而又复杂,可取翼点为中心的额颞入路,骨瓣宜大,要接近颅底,对于操作困难,不易行直接手术或术中破裂者可行孤立术,将大脑前动脉及颈内动脉夹闭。
④岩骨部颈内动脉动脉瘤:由于动脉瘤的部位特殊,不宜行直接手术,只能在颈部结扎颈内动脉或颈总动脉,如术后仍显影,可进一步行颅内外联合孤立术。
⑤大脑前动脉主干上的动脉瘤:以直接手术为主要治疗方法,可采用瘤颈夹闭术,多不困难,若遇到困难,亦可行孤立术,手术入路有额下入路,额颞入路或翼部入路,若瘤颈的部位接近前交通动脉,手术入路可参考前交通动脉动脉瘤的入路。
⑥前交通动脉动脉瘤:手术方式有多种,如颈动脉结扎术,颅内外联合动脉结扎术,大脑前动脉近段结扎术,瘤体加固术,直接瘤颈夹闭术等,其中以瘤颈夹闭术最常用,最理想,若无法夹闭瘤颈可行瘤体加固术,若动脉瘤主要由一侧大脑前动脉供血,可施行近端供血动脉夹闭术,直接手术入路文献中有4种,即双侧额底入路,双侧矢旁入路,翼点入路及单侧额叶入路,对于单侧供血的前交通动脉瘤可采取颈动脉结扎术。
⑦大脑前动脉远端段动脉瘤:一般采用直接手术,夹闭瘤颈,若不能行瘤颈夹闭,可行孤立术,其手术入路与动脉瘤部位有关,对于大脑前动脉上升段动脉瘤可行双侧或单侧额部开颅纵裂入路;而大脑前动脉水平段动脉瘤,宜采用一侧矢状窦旁入路。
⑧大脑中动脉动脉瘤:一般采取瘤颈夹闭术,若瘤颈较宽,体积较大,亦可行孤立术,一般采取额颞入路,额叶部分骨瓣宜大,间接手术效果不良不宜采用,大脑中动脉主干动脉瘤可经额颞或翼部入路直接手术;大脑中动脉主要分支上动脉瘤,可取额颞或翼点入路瘤颈夹闭术,若夹闭困难,亦可采用瘤壁加固术;大脑中动脉周围支动脉瘤,以采用瘤颈夹闭术或局部孤立术,切除术为宜。
⑨大脑后动脉动脉瘤:一般采用直接手术,对于大脑后动脉P1段动脉瘤可取颞叶或翼点入路行瘤颈夹闭术或孤立术,P3~4段者行颞叶入路,位于末梢分支者要行枕部开颅。
⑩基底动脉动脉瘤:位于基底动脉分叉部动脉瘤可行颞下或翼点入路瘤颈夹闭术或结扎术,位于基底动脉远段动脉瘤可取右侧低颞部入路,其近侧段动脉瘤,可取枕下入路或咽-斜坡入路,基底动脉主干或其上段的动脉瘤,可取颞下或枕下入路瘤颈夹闭术或间接手术,但危险性很大,仅当有充分供血来自颈动脉系时,才能将基底动脉下端钳夹。
?椎动脉动脉瘤:多采用单侧枕下入路,适于小脑后下动脉处动脉瘤,其他入路尚有颞下小脑幕入路,适于椎动脉远侧段或两侧椎动脉会合处动脉瘤;经斜坡入路适于椎动脉末段以及与基底动脉交界处动脉瘤,瘤颈窄者可行夹闭术,瘤颈宽者可用弹力夹夹闭或加固术,若动脉瘤发生在较细的一侧椎动脉上可行颈部椎动脉结扎术,近年来亦有人对椎-基动脉动脉瘤采取血管内治疗。
?小脑动脉动脉瘤:多采取枕下入路,行瘤颈夹闭术或局部孤立术,切除术等。
3、特殊类型动脉瘤的治疗
出血机会较单发者为多,故有人主张处理一个动脉瘤比不处理为好,全部处理比仅处理一个为好,此外,利用一个切口在一次手术中治疗所有动脉瘤对病人最为有利,如果瘤体相距较远,则需分期手术,分期手术应首先处理出血或有出血倾向的动脉瘤,根据影像学和临床症状的综合分析,约96%的出血动脉瘤能被分辨出来,对多发动脉瘤的处理与单发动脉瘤一样,手术死亡率亦相似。
约1/5病人由于各种原因,只能保守治疗,4/5能行手术治疗,Peerless报道125例基底动脉瘤分叉部巨型动脉瘤,其中46%的动脉瘤能够直接手术夹闭瘤蒂;其余的只能缩窄或夹闭(或用止血带闭塞)基底动脉近端;10例只做了手术探查,手术方式如下:
①载瘤动脉夹闭或孤立:巨型动脉瘤开颅后约3/4的病人可将瘤蒂夹闭,但有1/4由于各种原因无法夹闭瘤蒂,而只能夹闭载瘤动脉或孤立动脉瘤,甚至连这些操作也不可能,颈内动脉的动脉瘤可夹闭动脉瘤近端的颈内动脉或孤立动脉瘤,基底动脉及椎动脉的则夹闭供血侧的椎动脉,甚至夹闭动脉瘤近端的基底动脉或孤立术,夹闭这些重要动脉或孤立前必须了解到术后能有充分的侧支循环,或先做颅内外动脉吻合以后再夹闭或孤立。
②栓塞术:由血管内栓塞动脉瘤,选择适当的钨丝弹簧栓子或球囊放置到瘤腔内(预先根据血管造影选择适当大小的球囊),如不能完全闭塞动脉瘤,可再放入第2个,有人甚至于放进7个才完全闭塞成功,如球囊难以进入瘤内,也可栓塞其载瘤动脉或孤立动脉瘤(放一球囊在动脉瘤开口处,再放置另一球囊于动脉瘤近端动脉内),放置永久球囊前先临时充盈球囊20min,观察反应,如果耐受,再永久放置。
③瘤蒂夹闭:能否夹闭瘤蒂,要看蒂的大小,有无穿通动脉黏附在动脉瘤蒂上及动脉瘤内压力的大小,动脉瘤巨大时常不易找到瘤蒂,即使找到,常因太宽而无法夹闭,如蒂很宽,可用2个动脉瘤夹从相对方向各夹其一半,也可用一穿刺针刺入动脉瘤,用力抽吸其中血液使瘤壁塌陷,迅速分离出瘤蒂予以夹闭,也可将载瘤动脉暂时阻断或孤立,切开动脉瘤,清除其中血栓使瘤壁塌陷后,再夹闭瘤蒂,当瘤蒂过宽时,也可用线结扎,不过用线结扎很宽的瘤蒂,常使载瘤动脉扭曲及狭窄。
巨型动脉瘤在夹闭瘤蒂后,还应抽出瘤内血液或切开清除瘤内血栓或切除动脉瘤,解除对周围组织的压迫,大脑中动脉的巨型动脉瘤切除后,有时需行动脉端对端吻合,颈内动脉瘤必须夹闭颈内动脉时,可先行颅内外动脉吻合,即使巨型动脉瘤内已完全形成血栓,如有压迫症状仍应手术切除动脉瘤或清除其中血栓使之塌陷,对巨大梭形动脉瘤也有施行颅内外血管吻合及切除动脉瘤成功的。
动脉瘤是否被完全闭塞,可用针穿刺动脉瘤,看是否仍有活动的血,此法有时不尽可靠,术中造影或术中用微血管多普勒探测更准确,这种术中用的微血管多普勒探头可小至0.3mm,只要血管管径>0.1mm即可探测,局部血管狭窄超过其直径的40%,因其局部血流加速和脉搏曲线改变,很容易辨认,这种装置能探测出血管内血流是否正常,动脉瘤夹是否严重影响了动脉血流,动脉是否严重狭窄或完全闭塞,如果夹闭瘤蒂后严重影响了动脉血流或使动脉闭塞,要调整动脉瘤夹的位置,或改变手术方式如暂时孤立动脉瘤,或阻断载瘤动脉,掏空动脉瘤后再夹闭瘤蒂,或切除动脉瘤及缝合动脉瘤蒂,或切除动脉瘤,行动脉端对端吻合,不得已时行动脉瘤包裹术,手术中不能看清动脉瘤的全部瘤蒂,可用多普勒引导,把瘤夹放置到适当位置。
对颈内动脉系统的巨型动脉瘤开颅手术前,可先暴露颈部颈内动脉,当分离动脉瘤囊或分离及夹闭瘤蒂时,暂时压迫颈内动脉,以降低载瘤动脉及动脉瘤内的压力,如分离时间较长,可间断性压迫,中间放开2~3min,这样会使手术容易些。
对于那些有厚的粥样硬化及附壁血栓,并常有钙化的巨大动脉瘤,手术困难,可暂时阻断局部血流,用甲苄咪酯0.3mg/kg能在1min内产生抑制作用,降低氧耗,它不像巴比妥类药物对心脏有毒性作用,采用脑电图进行监护,暂时夹闭载瘤动脉近端或暂时孤立动脉瘤,大脑中动脉可暂时阻断35min,基底动脉上段可阻断17min而无显着影响,不需要降低血压,不像使用巴比妥类药物造成昏迷,还需要一段清醒的时间。
二、预后
颅内动脉瘤的预后与病人年龄,术前有无其他疾患,动脉瘤大小,部位,性质,手术前临床分级状况,手术时间的选择,有无血管痉挛及其严重程度有关,尤其是动脉瘤病人蛛网膜下腔出血后伴有血管痉挛和颅内血肿者均是影响预后的重要因素,手术者的经验和技术熟练程度,手术是否应用显微手术,术后是否有颅内压增高(减压充分与否)等等,都与预后有十分密切的关系,病人年龄大,伴有心,肾,肝,肺等重要脏器疾患以及高血压者预后较差。
Iwa及Kolluri分别对比了65岁以上的颅内动脉瘤有蛛网膜下腔出血的患者及64岁以下的患者和>30岁<60岁的患者,结果认为老年患者临床症状Ⅲ级(Hunt and Hess)的多;两组血管痉挛的发生率相似,但老年术前及术后出现脑梗死显着增多;老年术后死亡多,术后恢复好的绝大多数<50岁;建议对老年组Ⅰ~Ⅱ级的应尽早手术,Ⅲ级以上的应延期手术;手术操作很重要,操作不当时老年组容易出现脑损害及脑梗死,结论是年龄越大,手术致残率及死亡率越高;但手术效果依然比令其自然发展为好,只要根据病人的生理状态选择手术而不是根据年龄选择。
有的病人临床症状很轻,但CT,MRI及血管造影可能显示血-脑脊液屏障或血脑脊液屏障有障碍及血管痉挛,这些是潜在脑损伤的重要现象,动物试验在蛛网膜下腔出血后2~4h即可查出广泛血-脑脊液屏障受损,表现为血流及代谢障碍,尽管其临床症状很轻。
施行动脉瘤根治手术后,80%以上病人能恢复正常,或仅有轻微的神经功能缺失,显微手术的应用大大降低了死亡率和致病率。
Ⅰ~Ⅱ级患者术后90%效果良好,Ⅴ级的手术死亡率高达80%以上,Bailes(1989)等报道了51例Hunt及Hess分级为Ⅳ到Ⅴ级的动脉瘤,其中Ⅳ级23例,Ⅴ级31例,4例位于后循环;15例为多发的,其余位于前循环,采取的治疗方案是:
①立即行脑室引流,
②于24h内开颅夹闭动脉瘤及清除血块,
③术后给予扩容治疗,在立即行脑室引流的47例中,31例(66%)神经症状立即好转,54例中,共存活27例(50%),12例(22.2%)效果很好,无任何重要的神经障碍;27例死亡中,19例(70.4%)与颅内出血有关。
因动脉瘤部位不同,危险性亦不同,后半循环动脉瘤的手术死亡率较高,预后与动脉痉挛有关,核素测定动脉痉挛后脑血流量变化发现,血流量减少40%以上的患者手术死亡率和致病率比40%以下或血流量正常者要高4倍,CT检查,动脉瘤直径>2cm的病人,蛛网膜下腔持续有厚的凝血快,且恢复率仅为27%,死亡率则高至50%,远不如蛛网膜下腔没有凝血块或仅有薄血块的病人。
动脉瘤病人行直接显微手术后,15%出现癫痫,多半在术后6~12个月开始发作,目前的显微手术技术已达到相当高的程度,既然颅内动脉瘤的最大危害是第一次出血造成的,并非由于外科手术,所以今后的注意力似应着重发现未出血的动脉瘤,及时给予处理,影像学的进一步发展,将能帮助解决这个问题,目前的MRA不需要造影剂,即能显示出全部脑血管影像,有些病种如多囊肾,主动脉缩窄和结缔组织病等容易伴发颅内动脉瘤,及时检查将会有所发现。
国际上合作观察了蛛网膜下腔出血早期手术(0~3天)及延期手术(11~14天)的后果发现:早期手术由于再出血造成的致残率为4%,而延期手术为8%;但早期手术由于动脉痉挛造成致残率及死亡率高于延期手术,为15%比11%,抗纤维蛋白溶解后,延期手术组的再出血由17%降到10%;而由血管痉挛造成的致病率和死亡率则由8%升至16%,可能的解释是:早期手术及抗纤维蛋白溶解治疗皆能引起血管痉挛,但早期手术及抗纤维蛋白溶解治疗可能使那些本会再出血死亡的病人生存下来,但又死于血管痉挛。

5颅内动脉瘤的饮食

1、宜吃膳食纤维类食物。
2、宜吃含有甘露醇的食物。
3、宜吃增强免疫力的食物。

饮食推荐
 (1)肿瘤手术或放、化疗后或晚期肿瘤患者食欲下降,倦怠乏力,食后腹胀等气虚证为主者。可选用:党参、白术各30克(纱布另包),茯苓、怀山药、去心莲子、苡仁米各50克,红枣15枚,糯米100克,白糖适量。制法:诸药加水约1000ml,煮沸后文火煮30分钟,去布包党参、白术,加糯米、白糖、适量水煲粥。
  (2)放化疗后或晚期肿瘤贫血、白细胞下降阳虚患者,表现为体弱气虚,畏寒肢冷,四肢无力,精神不振,面白舌淡等。可选用龟肉500克,西洋参10克,鹿茸3克,苡米50克。制法:将龟肉洗净、切块,诸药纱布包同放入锅中,加生姜5片、清水适量共煮,水开后去浮沫,加黄酒、食用油适量等,文火煮至肉熟,调入食盐等调料。
  (3)手术、放化疗后贫血或、白细胞下降气血两虚者,表现为面色苍白,咽干口燥,动则气喘,心悸失眠等。可选用:母鸡1000克,当归、白芍、熟地、川芎、白术、甘草各10克,党参、茯苓各15克,生姜5片。制法:将鸡肉洗净,切块,放砂锅中,加生姜,诸药(沙布包)及清水适量,急火煮沸后,文火炖至鸡肉烂熟,去药包,调入食盐等调料。

6颅内动脉瘤的日常护理

1、忌吃辛辣刺激的食物:如花椒、胡椒、生蒜。
2、忌吃富含油脂的食物:如猪油,肥肉、羊油。
3、忌吃腌制的食物:如咸蛋、咸鱼、咸肉。
4、麻醉清醒后6小时无吞咽障碍者,方可进少量流质饮食,以后逐渐改为软食。
5、术后24小时持续昏迷、吞咽功能障碍的病人,应鼻饲流质饮食,鼻饲时应注意:
6、少量多餐,每次量少于200毫升.间隔时间大于2小时,防止消化不良。
7、宜高热量,高蛋白,高营养,低盐饮食。避免由于钠离子在机体潴留可引起血压升高,进而导致颅内压升高。保证病人营养,有利于手术后组织的修复。
8、温度38~40℃,防止烫伤病人。
9、抬高床头15°~30°,进饮食后半小时内勿改变病人体位,防止食物反流。
10、防止胃管脱出,胃管脱出时注入食物可导致食物进入呼吸道引起窒息,应妥善固定不能自行拔出。
11、喂食前要证明鼻饲管确实在胃内。
12、术后早期胃肠功能未完全恢复时应尽量少进牛奶、糖类等产气食物,防止引起肠胀气。若抽出咖啡色液体时提示消化道内有出血,应暂禁饮食或灌注冰流质,止血后方可进食。